蛇伤病因病机特点探讨*

刘 浏，戴 铭

（广西中医药大学，广西 南宁 530200）

蛇伤是指人体被毒蛇咬伤之后，毒液经伤口进入机体内而导致的急性全身中毒性疾病[1]。中医很早就已经认识到蛇伤是由蛇毒引起的疾病，在防治蛇伤的实践中积累了丰富的临床经验。虽然历代医家对蛇毒的属性及病机特点也有一定的见解，但大多从“毒”“邪”及“六淫属性”阐述。其实，蛇毒既不是六淫之邪，也不是一般之毒，而是特殊的毒、特殊的致病因素，其致病当然也有特殊性。笔者对蛇伤病因病机特点作初步探讨，以期明晰蛇毒特性，深化和扩展蛇毒理论和毒邪理论，指导中医防治蛇伤。

1 中医防治蛇伤源流

人类很早就开始了对蛇伤的观察及其治疗的实践，历代医著皆有涉及。

1.1 秦汉时期 《五十二病方》以“泽兰”“桑汁”“堇”等药物治疗蛇伤[2]；《神农本草经》收录的“雚菌”“肤青”等药分别能去“蛇螫毒”“主蛊毒及蛇、菜、肉诸毒”[3]，已经发现蛇伤为害主要是蛇毒作祟。

1.2 魏晋南北朝时期 《肘后备急方》总结不同的蛇伤防治方法，有16首外治方及4首内服方，掘坑埋疮并坚筑其上以排毒，以及唾液、高温破坏蛇毒的方法极具启发性，该书还记载了“青条蛇”，并说其毒性很强，已认识到毒蛇不同毒性亦不同[4]。

1.3 隋唐时期 巢元方《诸病源候论·卷三十六》明确提出不同的毒蛇具有不同的毒性。《孙真人海上方》首次提出了“蛇伤”一词，并将其解释为毒蛇咬伤[5]。王焘《外台秘要》首次将辨蛇与治疗结合起来[6]。

1.4 宋金元时期 《普济本事方·卷第六》中有以天南星、防风组成的“玉真散”一方，不仅可以治破伤风，还可以治蛇伤，此表明宋人已经认识到蛇毒也可致风证。该时期蛇伤成方增多，内治法的丰富表明医家们对蛇伤的病机病理已有一定认识，辨证论治得到了极大发展。

1.5 明清时期 《普济方·卷三百七》言：“夫蛇，火虫也，热气炎极，为毒至甚。”认为蛇毒本身属于火热，所以才能引起火热证。同为明代的陈士铎在《洞天奥旨·卷十三》中探析道：“蛇乃阴物”“蛇毒乃阴毒也”“必用阴分解毒之品”，譬如白芷“顺其性而解之”。顾世澄《疡医大全》等书为蛇伤专篇论述录方[7]。

2 蛇毒属性辨析

蛇毒是一种具有强烈致病性的外来致病因素，不同于其他邪毒，也并非六淫之邪，具有自身特殊的属性。正如隋代巢元方所言：“恶蛇之类甚多，而毒有差别。”[8]

2.1 蛇毒有别于六淫 早在《黄帝内经》中即有“毒气”“寒毒”“热毒”“湿毒”等概念的提出。其中，主要是将“六淫”和“毒”进行了组合，显示为“毒为邪之渐”或“毒乃邪之甚”。但蛇毒与六淫有别，系某种特定的有毒物质，与外邪有根本的不同。如风邪轻扬开泄，客于肌表则腠开汗出、畏风发热，犯于华盖则咽痒咳嗽、鼻塞流涕，但蛇伤风毒证中则难见以上证候。温邪侵犯，上先受之，但火毒证的传变不循此道。宋代陈无择将六淫外因与七情内因之外的所有病因，包括“虎狼毒虫”，归为不内外因[9]，强调蛇毒与六淫明显有异。

2.2 蛇毒有别于它毒 蛇毒属于毒邪的一种，具有毒邪的一般共性，如特异性、顽固性、内损性等，但蛇毒与其他邪毒有所不同。一是蛇毒有特定的来源，即某类蛇毒均来自某类特定的毒蛇；二是蛇毒伤人有其独有的致病特点和证候特征，发病急骤，生风化火，传变迅猛，病情危重，其防治也有别于它毒。比如“疫毒”较之另具传染性、流行性，“药毒”往往具有人为因素且多见于食源者，其发病、途径、传变、病机和治疗等都与蛇毒有明显的不同。

3 蛇伤发病和病机特点

蛇毒有别于外感邪气与其它致病毒邪，其发病、病机传变等具有明显的特点。

3.1 发病急骤，来势凶猛 蛇毒毒力强，即使“肉腠闭拒”的“清静”之人，也能为其所害，一般在6 h内出现全身症状，而且进展迅猛，很快会发展成三衰（呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭）。如火毒蛇和风火毒蛇咬伤，伤口周围会有瘀斑、肿胀、疼痛、水疱、血疱、出血等表现，甚至出现组织坏死，并呈向心性蔓延。风毒蛇毒发作后，病情急转直下，当表现为风痰壅肺时，很快会出现呼吸麻痹，危及生命，亟需辅助呼吸。

3.2 初始隐匿，传变迅速 晋代王叔和提出了“伏毒”概念[10]，说明邪毒具有潜伏性。有些蛇毒进入人体后也具有一定的隐匿性，比如金环蛇银环蛇咬伤。首先，其局部症状易使人忽视，如银环蛇咬伤之牙痕较细小，牙距较短，且渗血不明显，较难观察到；金环蛇咬伤的牙痕较粗大，牙距稍宽，渗血较明显，局部仅有鸡皮样皮肤改变、轻微肿胀及麻木感[11]。而全身症状也是轻微甚至没有，但几小时后蛇毒发作，表现为头昏、项强、身痛、睑废、瞳大、目昏、抽搐等症，病情已至危笃。

蛇毒毒性猛烈，致病易发生传变。其首先在肌表腠理，若失于外治排毒，病情必呈向心性蔓延发展，如风毒之麻木感及火毒之肿胀。若其入里内传脏腑，风、火皆为阳邪，传变极为迅速，风毒会化火，火毒易生风，快速累及多个部位、脏腑。如火热可致高热、大汗、失血，使津血大量丢失，则致亡阴。蛇毒犯肺，肺失宣通，引起津液停滞，风遏水阻，风水相搏，水液潴留，泛滥肌肤，则水肿尿少。如迁延不愈，水湿浸淫，则疮疡生于肌肤。若再进一步，脾肾阴阳衰惫，渐至癃闭。而癃闭的发生往往虚实夹杂。火毒动血，血出致瘀，血热亦致瘀，瘀滞下焦，肾关闭阻，亦致癃闭。因此，癃闭的发生，论治当责之病因，即使出现肾衰闭阻，解毒仍是首要的治疗原则。

3.3 一毒一证，生风化火 同一类蛇毒引起一种病证，其主要临床表现基本相似，具有生风或化火或生风化火的证候特征和病机特点，即“一毒一证”。因此，中医学将毒蛇咬伤分为风毒证、火毒证、风火毒证三大证。

3.3.1 风毒证 人体被金环蛇、银环蛇、海蛇等毒蛇咬伤，蛇毒侵入体内，初期无症状或其临床表现类似“外风证”，蛇毒发作时临床表现类似“内风证”，其主要证候特征与“善行多动数变”的“风证”相似，故以风毒证称之，而其致病蛇毒则称之为“风毒”，此类毒蛇被称之为“风毒蛇”。

人体被风毒蛇咬伤时，局部可有瞬间刺痛甚至不痛，后无任何症状，或仅有少许流血及麻木感；无全身症状，或可见头晕、眼花、头痛、畏寒、乏力。若失于救治，可见头昏、目涩、夜盲、视物模糊、舌强言謇、吞咽困难、胸腹满闷、呼吸急促、大便秘结、小便短赤等症；进一步发展，则有眼睑下垂、眼定瞳大、口角流涎、喉中痰鸣、黄疸等症。危重者，上症加重，可见发绀、软瘫，甚则出现呼吸停止、完全瘫痪、深度昏迷等重症。

此乃蛇毒侵入，初期毒扰经络或毒伏肝脏，隐匿待发；伏毒发作时，阻遏经络，生风化火，上扰清窍，侵犯脏腑；若蛇毒走窜，热毒炽盛，阻滞经络，犯肺凌心，蒙蔽清窍，则病危重。

本证患者初期常常因没有明显症状或以为“感冒”而误治失治，以致病重或不治，故当详询病史、仔细诊查。确诊病证，及时救治。早期可视病情采用扩创、冲洗、烧灼、针灸、火罐等方法排毒，以及近心端结扎阻止毒素吸收扩散等抢救措施，内服活血通络、祛风解毒之活血驱风解毒汤。

3.3.2 火毒证 人体被尖吻蝮、蝰蛇、淡竹叶青、烙铁头等毒蛇咬伤，蛇毒侵入体内，局部及全身热象明显，其主要证候特征与“火热证”相似，故以火毒证称之，而其致病蛇毒则称之为“火毒”，此类毒蛇被称之为“火毒蛇”。

人体被火毒蛇咬伤后，初期伤口出血，局部疼痛、轻微肿胀，常即发黑，甚至形成瘀斑，无全身症状或不明显，仅见轻度头昏、疲乏；若病情进展，局部红、肿、热、痛明显，出现水疱、血疱，以及组织坏死，伴恶寒发热、烦闷、焦躁、渴饮、心悸，甚至衄血、尿血、便血；危重者，上症加重，剧痛、高热、出血、大范围坏死，甚至休克。

此乃蛇毒侵入，毒气壅盛，阻滞气血，郁闭阳气，生热化火，热盛肉腐，或耗气伤神；进一步发展，火毒炽盛，流连腠理肌肉，伤津耗气，生风动血，热扰神明；危重者，火毒鸱张，内陷厥阴而闭，凌心则心气不足，甚至心阳虚脱，若出血不止则失血亡阳。

本证除及时采取早期结扎阻毒、扩创排毒等抢救措施外，内服泻火解毒、凉血活血之龙胆泻肝汤合五味消毒饮或黄连解毒汤加减。

3.3.3 风火毒证 人体被眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等毒蛇咬伤，蛇毒侵入体内，其主要证候特征兼见“风证”“火热证”两证特点，故以风火毒证称之，而其致病蛇毒则称之为“风火毒”，此类毒蛇被称之为“风火毒蛇”。

人体被风火毒蛇咬伤后，发病急促，传变迅速，病情危重。初期常见局部肿痛，水疱、血疱及瘀斑，并快速蔓延，甚者有组织坏死；随着病程进展，出现头晕眼花、胸闷心悸、呼吸困难、肌肉无力等症；危重者可见三衰（呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭）。

此乃蛇毒侵入，流窜经络，壅塞气血，生风化火，风火相煽，风盛热炽，毒气鸱张，伤津耗气，入营动血，扰乱心神，甚则毒邪内陷，蒙蔽清窍，肺气衰竭，心阳虚脱，亡阴亡阳。

本证早期以结扎阻毒、外治排毒为主，内服清热解毒、凉血息风之黄连解毒汤合五虎追风散加减。

3.4 阻遏气机，损伤正气 临床发现，蛇伤患者常伴有恶心、反胃、呃逆、呕吐等表现，余培南等[12]提出“蛇毒喜犯胃”之说。但考其病机，应为蛇毒侵犯人体，阻滞气机，影响胸膈、脾胃，方有上症。蛇毒在外壅滞经络，不通则痛则肿，在内影响升清降浊功能，水液代谢障碍。此外，气机郁滞而致血瘀，与血热、出血皆为蛇毒致瘀的机理。其中，海蛇蛇毒对气机阻滞尤为明显，脾不升清，肌肉失养，不荣则痛；脾虚不能摄血，血自膀胱出，则有酱油色尿。所以周身剧烈疼痛、肌肉无力伴酱油色尿是海蛇蛇毒中毒的典型表现，若病情进展，则渐至瘫痪。以上可见，蛇伤致病过程中，可能并病，内生五邪、病理产物等，或引起伏疾宿疾复发。

蛇毒暴烈，毒盛则正必伤。风毒证病位先肝后肺，肝主筋，肺主气，故风毒证危重患者常有语声低微，四肢软瘫。火毒常致心气不足，蛇毒总致脾胃伤。蛇伤后期，常见毒去正虚之情况。如蛇伤患者蛇毒已解，但肺气已伤，表现为咳嗽自汗，乏力气短等的“肺气虚证”。如心气已伤，表现为心悸易惊、胸闷气短等“心气虚证”。临床上还可见一种“心阳虚脱证”，患者即使是被无毒蛇咬伤，如果精神过度紧张，也有可能发生精神性休克。如脾气已伤，则有面白消瘦，困倦纳呆的“脾气虚证”。如肝肾阴亏，常见潮热盗汗，腰膝酸软。若是正虚毒恋，病情顽固，难以治愈，反反复复，迁延不止。另外，蛇伤还可能与外因合病，如正虚不能抗邪则有六淫外感，如或有破伤风经蛇咬处注入，趁机发作。因此，对蛇伤患者，早中期治疗应围绕“毒”展开，毒去才能正安，至于后期，正气虚衰，就要考虑如何扶助正气。

3.5 蛇毒流连，兼证迁延 蛇伤后期，尤其是风火毒类的眼镜蛇咬伤患者，易发生溃疡，病后难愈，治疗上仍须排毒解毒。临床上也越来越重视对毒蛇咬伤部位及肿胀部位的切开排毒，无论早期还是后期。蛇毒侵犯人体，或者诱并伏疾，脏腑功能失调，气血运化失常，内生病理产物，正气又已虚损，即使蛇毒已除，无以制约病邪，于是兼证迁延。

4 讨论

毒邪具有特异性，蛇毒属毒邪中的一种，与六淫有别，与它毒有别，蛇毒与蛇毒不同。因之，蛇伤之治，辨蛇为先。当前，认蛇仍为蛇伤的主要急救措施之一[13]。而蛇伤责之蛇毒，首当排毒解毒，谨防其暴烈伤人或潜伏发作；次则通利泄毒，防蛇毒阻滞气机而生他变；还须对症抗毒，因蛇毒生风化火，损伤正气，故根据病证表现，治以清热解毒、疏风通络、消肿止痛、活血凉血、扶正祛邪。如现代已明确局部肿胀溃疡等症为蛇毒化火，故临床以三黄、四黄等清热药外敷之[14-15]；蛇毒入里则风火相煽，动血衄血，近期临床还发现以五炭煎剂内服，效果显著[16]。五炭煎剂中炭药收敛止血，小蓟大黄清热凉血，而半边莲是针对蛇毒的蛇药，该方对风、火、毒，皆有其治，颇为对症。

中医药治疗蛇伤具有一定优势，张允申等[17]以规范化的《蝮蛇咬伤诊疗方案》治疗蝮蛇咬伤患者颇具效果，提示仍须深入、全面、准确地研究蛇伤相关理论。侯杰等[16]以炭药治疗竹叶青蛇伤出血证极具创新性，确是基于对蛇伤认识和炭药理论。只有准确、全面地分析蛇毒的中医病因病机特点，才能充分发挥中医药在治疗蛇伤和利用蛇毒治疗其他疾病等方面的优势。