中医肺康复疗法治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病研究述评*

陈赛男，季思勤，胡嘉斌，曹强，杨佩兰，王振伟

1.上海中医药大学，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持续呼吸症状和气流受限为特征的肺部疾病，通常由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致［1］。流行病学调查显示［2］，我国20岁以上人群COPD患病率为8.6%，40岁以上为13.7%，60岁以上则超过27%。该病的病死率高，病情复杂，且易反复，给患者的正常生活造成严重影响。

COPD属中医学“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴，多因反复咳嗽、哮喘日久不愈，肺、脾、肾三脏虚损，气道阻塞不利而发为缠绵难愈之病症。COPD病机可概括为“本虚标实、下虚上实”，本虚、下虚是指脾肾亏虚，尤其本病患者多因年老体弱，咳喘日久，脾肾阳虚，下元虚惫，肾不纳气，以致气不归根，逆而上冲，下虚上实，使肺气胀满，呼多吸少，动则气喘；标实、上实则是风、寒、痰、瘀、湿等邪蕴阻塞气管，使其成为肺气肃降失常、反复发病之诱因［3］。

目前，临床治疗COPD稳定期患者以扩张支气管、祛痰及吸氧等疗法为主，但均不能满足临床治疗以及患者的需求［4］。因此，从肺康复角度考虑治疗稳定期COPD患者已经成为国内外众多学者的研究方向。大量循证医学证据表明，肺康复疗法治疗COPD疗效确切［5］。美国胸科协会和欧洲呼吸学会对肺康复的定义如下［6］：肺康复是一种全面评估患者病情后进行的个体化综合干预疗法，包括运动训练、教育、行为改变等，旨在提高慢性呼吸道疾病患者的生理和心理状况，促进其长期保持健康行为。肺康复的目标是通过稳定或减轻COPD患者的临床症状，优化其功能状态，降低医疗成本。简、便、廉、验的中医特色肺康复技术被广泛应用于临床治疗中［7］。中医凭借其独特的医学理论系统，将“已病防变、病后防复”的理论应用于肺康复有着良好的前景［8］。

1 常用的中医肺康复疗法

1.1 功法锻炼常见的功法锻炼包括太极拳、易筋经、五禽戏、六字诀及八段锦等，具有简便易学、疗效显著、寓练于乐的特点，在长期的锻炼过程中，有机结合“调气”“调神”“调身”三个要素，起到改善机体全身健康状况的作用［7］。

潘怡等［9］将46例COPD患者随机平均分为太极拳组和对照组，对照组仅给予基础治疗，太极拳组在对照组的基础上给予24式简化太极拳康复锻炼，每周3次，每次30 min，共锻炼8周，其中基础治疗包括常规药物治疗和健康教育。治疗后慢性阻塞性肺疾病评估测试（COPD assessment test，CAT）、圣乔治 呼 吸 问 卷（St.George′s breath questionnaire，SGRQ）、6分钟步行距离、焦虑抑郁量表等指标得到明显改善，表明24式简化太极拳可以提高COPD稳定期患者的生活质量，减轻呼吸困难症状，增加患者的运动耐力，改善患者的抑郁状态。高瑛［10］将112例COPD稳定期患者随机分为常规康复训练组55例和易筋经组57例。常规康复训练组在常规护理的基础上进行常规缩唇呼吸康复锻炼，易筋经组在常规康复训练组的基础上联合易筋经进行康复训练。经过6个月的干预后，两组患者肺功能和活动能力均明显优于干预前，易筋经组的肺功能和活动能力明显优于常规康复训练组。谭佩华等［11］将100例COPD患者随机平均分为五禽戏组和对照组，五禽戏组给予五禽戏锻炼3个月，每天45 min。结果证明，五禽戏锻炼不仅能减轻稳定期COPD患者的呼吸困难症状，增强运动能力，还能阻止病情发展，缓解或阻止肺功能下降，提高生活质量，减少COPD急性发作次数，直接或间接降低医疗费用。丁美娟等［12］选取70例COPD患者均分为对照组（常规健康指导）和观察组（六字诀呼吸操），观察两组患者治疗前后气道阻力指标和运动耐力。结果显示，COPD患者训练后的气道阻力指标、运动耐力均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。表明六字诀呼吸操锻炼可减轻COPD患者的气道阻力，缓解高低中枢驱动储备状态，提高运动耐力。郭继彩［13］在规范化药物治疗的基础上联合健身气功八段锦锻炼治疗COPD稳定期患者，6个月为1个疗程。结果表明，健身气功八段锦的训练能有效缓解症状，改善肺功能。

1.2 中医外治法

1.2.1 针刺治疗 《针灸问对》曰：“内经治病，汤液醪醴为甚少，所载服饵之法才一二，而灸者四五，其他则明法，无虑十八九。”可见针灸疗法已广泛应用于临床［14］。针刺通过“盛者泻之，虚则补之”使机体达到阴阳平衡的状态，在肺部疾病的治疗中取得较好疗效。

王照等［15］将100例COPD稳定期患者随机分为试验组（针灸加普通肺康复治疗）和对照组（普通肺康复治疗），每组各50例。试验组采用针灸治疗：取宣肺利咽、开窍醒神的少商、商阳穴，行三棱针点刺放血，左右交替，隔日1次；取补肺益气、止咳化痰的定喘、膻中、太渊、气海穴，予毫针针刺，行补法，每日1次；取补虚益损、调理肺气的双侧膏肓俞、四花穴、肺俞、肾俞麦粒灸，每穴3壮，每壮如花生米粒大，每日3次，7次为1个疗程，疗程间休息2 d。6个月后观察两组患者6分钟步行距离以及圣乔治呼吸问卷总分。结果显示，两组患者治疗后观察指标均有改善，试验组患者6分钟步行距离以及圣乔治呼吸问卷得分较治疗前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。因此，针灸特定穴位可运湿化痰、宣肺定喘，同时联合肺康复治疗可标本兼治，提高肺通气量、促进有效气体交换、改善肺功能。李丽璇［16］将90例COPD患者随机分为对照组和观察组，每组各45例。对照组选用常规西药结合肺功能锻炼进行康复治疗，观察组则选取针灸联合肺功能锻炼方法进行康复治疗，选取肺俞、风门、膻中、定喘、膏肓、肾俞、足三里、尺泽、丰隆、血海等穴位。经过1个月的康复治疗后，两组患者肺功能及动脉血气分析均有显著改善，且观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，针灸联合肺功能训练康复治疗方法可以改善COPD患者的肺功能及动脉血气分析结果，通过增加氧含量来满足机体需求，减轻肺部症状，进而改善病情。

1.2.2 灸法治疗 《医学入门·针灸》中记载道：“药之不及，针之不到，必须灸之。”灸，是灼烧的意思。灸法主要是借着灸火的热量，给人体予以热刺激，激发机体的脉络，沟通体内脏腑，使人体阴阳达到平衡状态，从而预防和治疗疾病。

韩书勤［17］选取确诊为肺肾气虚型COPD患者60例作为研究对象，随机分为观察组27例和对照组33例。观察组给予中医益肺灸法联合西医常规治疗方法，对照组给予西医常规疗法，比较两组患者治疗前后肺功能、血气指标及临床症状积分等来评估效果。结果显示，两组患者治疗后上述指标改善情况优于治疗前，且观察组治疗后优于对照组治疗后。益肺灸法的作用机制是将益肺灸粉（由麝香、丁香、白芍、肉桂混合而成）、姜泥、艾炷相融合，利用姜泥与艾灸相互作用，增强治疗处皮肤的通透性，促进中药的吸收。通过1.5～3个月的治疗发现，益肺灸法可有效缓解患者的疼痛，改善患者的临床症状。覃光辉等［18］将60例COPD稳定期患者均分为治疗组和对照组。对照组采用吸入噻托溴铵粉雾剂治疗，治疗组在对照组的基础上予以六孔竹制灸盒在患者背腰部督脉及两侧膀胱经进行艾条温和灸。每次用3个灸盒，灸盒中央对准督脉，横放于背腰部，以大椎穴至腰俞穴为界，每次20 min。每日1次，每周5次，共治疗12周。以两组患者治疗前后CAT评分、呼吸困难评分及末梢血氧浓度的变化情况为评价指标。结果表明，六孔灸盒灸法联合噻托溴铵粉雾剂治疗COPD稳定期患者安全有效，此法集扶正祛邪于一体，具有补气调血、补益肺肾、化痰活血的功效。

1.2.3 穴位埋线 穴位埋线疗法是指在穴位中埋入可降解吸收的医用缝合线，产生柔和、持久的针感，从而调节脏腑阴阳［19］。

廖毓香等［19］将116例COPD稳定期患者平均分为单纯西药组和联合组。单纯西药组予以吸入沙美特罗替卡松，联合组在西药的基础上联合穴位埋线疗法，选取可调节肺宣发肃降的肺俞、定喘、膻中；调补肾脏，增强纳气的肾俞；健脾益气的足三里、气海、脾俞以及健脾化痰的丰隆，在这些穴位埋入可降解吸收的蛋白线，使机体产生特异性刺激，改善血液循环，提高肌肉营养、代谢及免疫功能。治疗后联合组肺功能、中医证候积分、CAT评分及1年内AECOPD次数都得到了明显改善，且远期疗效更显著。沈云霞等［20］将54例COPD稳定期患者平均分为试验组和对照组，试验组以“理脉固金”穴位埋线，对照组以针刺穴位模拟埋线。两组患者间隔14 d埋线1次，3次为1个疗程，共计2个疗程。本研究选取具有补肺固肾、健脾止咳平喘、温阳化痰、扶正固本之功的定喘、肺俞、心俞、膈俞、肾俞、足三里、丰隆等穴位，经研究证实运用“理脉固金”穴位埋线可提高患者的生活质量，缓解临床症状。

1.2.4 穴位贴敷 穴位贴敷利用冬病夏治的中医理论，在人体阳气最旺之时，凭借自然界之温，散寒祛邪，活血通络；同时以整体观念和辨证论治为原则，循经络学说，在人体的相应穴位，选用适当的药物进行敷贴［21］。近几年，穴位贴敷在预防和治疗COPD不断创新，具有操作简单方便、价格低廉及不良反应小等的优点［22］。

孙爱华等［22］对50例COPD稳定期患者实施穴位贴敷及规律肺康复锻炼，选取山萸肉10 g，淫羊藿10 g，丹参30 g，茯苓10 g，白果10 g，配合黄酒、香油、蜂蜜等制成药饼，贴敷大椎、天突、肺俞3个穴位。以呼吸困难严重程度分级、Borg评分、6分钟步行距离、日常生活活动能力评分、肺功能和生活质量评分为观察指标。结果显示，穴位贴敷可通过皮肤对药物的吸收，调节气血津液、改善经络脏腑的功能，以此来防病治病，同时联合规律的肺康复锻炼，可改善COPD患者的肺功能，提高患者运动能力及生活质量。方银等［23］选取150例COPD患者随机均分为观察组和对照组，观察组在常规西药治疗的基础上加以穴位贴敷，采用细辛、甘遂、延胡索、白芥子等4味中药研末后制成药贴，外敷于天突、膻中、双侧肺俞等穴位，对患者进行1年的随访。以AECOPD发作次数、感冒次数、CAT评分及第1秒用力呼气容积为作为观察指标，结果显示，穴位贴敷治疗COPD患者疗效显著。

2 中医内治法

COPD初期因感受外邪，使肺失宣肃，不能通调水道，津液无法正常输布，聚而成痰；痰邪壅肺，肺气无力宣发肃降，上逆则致咳、致喘；咳喘迁延不愈，损伤肺气，肺气虚则子盗母气，导致脾土不足；肾为先天之本，主纳气，肺脾气虚日久，多及于肾，故COPD后期往往以肺、脾、肾之虚证为主［24］。

2.1 汤剂内服顾文超等［25］将65例COPD患者随机分为中药组和对照组。中药组给予健脾补肾化痰方（党参15 g，黄芪30 g，紫苏子9 g，紫石英15 g，猫爪草18 g，茯苓15 g，制半夏9 g，陈皮9 g，炒白术15 g，桃仁9 g，杏仁9 g，熟地黄9 g，地龙9 g）治疗，对照组则予以安慰剂治疗。结果显示，中药组患者中医证候疗效、肺功能及CAT评分均有明显改善，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），同时也说明健脾补肾化痰方对肺功能具有保护作用，有利于COPD患者康复。董卓等［26］将76例稳定期COPD患者随机平均分为对照组（常规治疗）和观察组（六味补气胶囊＋常规治疗），两组患者比较治疗前后SGRQ评分和生活质量评分。结果显示，治疗后两组患者呼吸症状、活动受限、疾病影响、生活质量评分均低于治疗前，并且治疗后观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，六味补气胶囊可增强患者的肺通气量，减少通气阻力，改善患者生活质量。六味补气胶囊以补脾益肺、益气固表的人参、黄芪共为君药，补中益气、暖肾固精的益智仁为臣药，玉竹养阴、陈皮理气化痰、肉桂温肾助阳，三者共为佐使药。诸药合用，共奏温阳补气之功。

2.2 膏方养生黄文强等［27］将56例患者随机分为治疗组和对照组，每组各28例。两组均给予异丙托溴铵气雾剂加氨溴索片治疗，治疗组加服补肺温肾膏方。补肺温肾膏方选用健脾益肺的党参、炙黄芪、阿胶；补肾助阳、益精养血、纳气定喘的菟丝子、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、怀牛膝、女贞子；润肺养阴、收敛肺气的枸杞子、五味子；降气平喘的紫苏子、杏仁；清热化痰止咳的浙贝母、款冬花、竹茹。3个月为1个疗程，治疗后，治疗组患者呼吸困难以及肺功能均有改善。董凤霞［28］将90例COPD稳定期患者随机分为对照组和观察组，观察组在西药治疗的基础上予具有补肾纳气、健脾益肺、化痰止咳功能的补肺化浊膏，方中黄精、黄芪、人参可补肺益气；山药、茯苓、白术可益气健脾；蛤蚧可益精血；白附子、淫羊藿可补肾阳。结果显示，补肺化浊膏可缓解患者的临床症状，改善其生活质量。

3 常用的中医肺康复治疗

3.1 综合治疗近年来，现代临床医学对综合性肺康复治疗的认可度越来越高，肺康复可以改善肺功能指标，提高患者的生活水平。

陈东等［29］将30例稳定期COPD患者随机分为对照组和观察组。对照组口服舒弗美安慰剂、安慰剂穴位贴敷以及呼吸操训练进行治疗；观察组在对照组基础上行晨起服用补中益气丸，晚间服用六味地黄丸的治疗方法。结果表示，补中益气丸、六味地黄丸有补肺益肾之效，且无不良反应；穴位贴敷以十二经脉循行时间，尤其以在晨时和晚间进行治疗为最佳；呼吸操训练可改善肺功能，减轻肺部症状。徐洪洁［30］选取120例稳定期COPD患者作为研究对象，随机分为对照组和治疗组。对照组采用西医基础治疗结合传统六字诀训练，治疗组采用西医基础治疗结合中医综合肺康复训练（包括运动锻炼、体质辨识、导引训练以及胸部自我按摩4个部分，其中运动锻炼包括呼吸锻炼、有氧锻炼、力量锻炼等）。结果显示，治疗组治疗3个月后6分钟步行距离、肺功能检查和生活质量评分均明显优于对照组。进一步表明，中医综合肺康复训练可提高COPD稳定期患者的运动能力，减轻呼吸困难症状，提高生活质量。

3.2 金水相生金水相生法首见于《黄帝内经》，从生理上阐释了肺肾两脏相互滋生的关系。《素问·阴阳应象大论》提出：“肺生皮毛，皮毛生肾。”《类证治裁·喘》进一步阐发“肺为气之主，肾为气之根……阴阳相交，呼吸乃和。”可以看出肺金与肾水关系密切，互为影响［31］。COPD稳定期发病病机多因实致虚，久虚恋邪为主，金水相生以扶正祛邪。金水相生法不仅补益肺肾，而且从兼证出发全面调理治疗［31］。

方昉等［32］将86例稳定期COPD患者随机分为对照组和观察组，对照组采用吸入沙丁胺醇气雾剂等对症治疗，观察组在对照组的基础上联合应用雷氏补气升阳金水相生法（药物组成：党参30 g，麦冬10 g，五味子9 g，知母9 g，丹参10 g，黄芪20 g，炒白术10 g，甘草6 g，陈皮9 g，当归9 g，升麻6 g，柴胡6 g），比较两组患者的临床疗效及治疗前后肺功能、SGRQ评分变化情况。经过1个月的治疗后发现，观察组患者有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组中医症状积分和SGRQ评分显著降低，肺功能指标提高，说明雷氏补气升阳金水相生法可改善患者肺功能，提高生活质量。

3.3 肠－肺轴现代医学认为，肠道和肺部通过微生物、免疫功能相互影响，实现双向调节，这称为肠－肺轴［33］。《灵枢·本输》中提到“肺合大肠，大肠者，传导之腑……”《素问·宝命全形论》提到“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。”胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑为阳。因此，肺为表，大肠为里。在脏腑方面，《素问·金匮真言论》中“肝、心、脾、肺、肾五脏者皆为阴”；就脏腑位置来说，《灵枢·九针论》中提道：“肺者五脏六腑之盖也”，肺属于上焦；《医学真传·部位》云：“大肠名回肠，盘旋于腹之左右。”大肠居下，在上者为表，在下者为里。肺与大肠相表里，肺气的肃降功能有利于大肠的传导排泄功能；大肠功能通畅，又有利于肺气的肃降功能。二者一表一里，互相作用，互相影响。《灵枢·四时气》曰：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。”表明肠病可致肺喘。同时，肺病也会导致大肠的传导功能失常，如《素问·咳论》云：“肺咳不已，则大肠受之。大肠咳状，咳而遗矢。”因此，肺病可影响大肠功能，大肠病也会影响肺的正常功能［34］。

王振伟等［35］基于“肺与大肠相表里”这一中医理论认为，肺主宣发气津，则大肠得以濡润，肺主肃降浊气，则大肠得以传导；另一方面，在病变之际，肺与大肠之疾可相互传变，即脏病及腑或腑病及脏。强化“六字诀”中针对肺及大肠的功法动作，即“呬”字诀与摩腹。“呬”字诀主肺，孙思邈将其功能概括为“秋呬定收金肺润”。同时，强化摩腹动作可使肠腑气机通畅，胃可降浊、脾能升清，脾胃升降枢纽恢复正常，则能促进肺主宣降功能的恢复。王振伟等［35］研究发现，强化摩腹患者在改善焦虑、抑郁方面的疗效优于未强化摩腹的患者，再次验证了“肺病治肠”的合理性。

对于摩腹动作，现代医学认为其可增加肠平滑肌的血流量，改善胃肠内壁肌肉的张力及淋巴系统功能，使胃肠等脏器的分泌功能活跃，从而加强对食物的消化、吸收和排泄，明显改善大小肠的蠕动功能［36］。

4 结语

COPD是一种以气流受限为特征的肺部疾病，具有反复发作、病程长、病症逐渐加重的特征，严重时可引发呼吸衰竭，直接威胁患者生命。随着我国老龄化的趋势，COPD的发病率逐年增加［37］。长期以来，COPD的治疗以急性发作期的药物治疗为主，其稳定期的治疗常为临床医生所忽略。有研究证实［38］，肺康复在COPD稳定期患者治疗中发挥着积极的作用，可减轻患者呼吸困难的症状，同时可提高患者运动耐力、生活质量、生存率和长效支气管扩张剂效果，减轻疾病经济负担，增强呼吸肌训练等。

与西医相比，中医治疗COPD更注重整体观念。古代医家提出“春夏养阳，秋冬养阴”之说，中医注重强调未病先防，既病防变，在治疗上具有较明显的优势。尽管中医肺康复治疗在临床疗效方面作用肯定，但还有以下不足之处：①中医肺康复的种类较为单一，后期是否能将中医肺康复多样化，是否可遵循“辨证论治”的原则为患者量身定做合适的康复技术；②稳定期COPD患者是否能坚持肺康复训练，并按照相关标准进行有效锻炼；③稳定期COPD患者如若中途放弃相关训练，是否会对病情造成不良影响或者是否会加快病情发展；④稳定期COPD患者如何在康复训练期间有效减轻症状、改善运动能力、提高生活质量；⑤中医肺康复疗法的中医理论依据还不够充分，临床仍处于摸索研究阶段。这些不足之处亟待思考和解决。