叶天士“封固法”治疗肾虚浅析

马晨莹，何玲

成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072

肾为先天之本，主藏精，位于下焦，叶天士认为，下焦宜封宜固［1］。笔者根据《临证指南医案》所载医案及论述，浅析叶天士运用“封固法”治疗肾虚的经验如下。

1 “封固法”的适用范围及内涵

《临证指南医案》言：“大旨以上焦宜降宜通，下焦宜封宜固，得安谷崇土，再商后法。人参、炒黑杞子、炒黑牛、茯神、生苡仁、炒山药”“阴精走泄于下，阳气郁冒于上，太冲脉衰，厥气上冲，陡然痫厥……大封大固，以蛰藏为要”。此处所言之下焦为三焦辨证中的下焦，病位指肝肾［2］，而“封固法”则主要应用于肾虚证。肾藏精，为封藏之本，肾精固守是肾生理功能得以发挥的基础条件，肾精得藏则肾气得藏，不浮越化风，亦不摄纳失常［3］；肾精封固则阴阳翕合，阳不偏亢。因此，肾虚证基本病机为肾精亏损，而肾精宜藏，故叶天士提出，肾虚证“宜封宜固”［3］。

2 《临证指南医案》中运用“封固法”治疗的内伤病证

《临证指南医案》中运用“封固法”治疗的疾病繁多，主要有：中风、肝风、虚劳、耳目咽喉疾病、咳嗽、吐血、衄、喘、脱、肿胀、三消、痢、泄泻、便血、淋浊、痿、痹、疝、腰腿足痛、男子遗精、阳痿、妇人经带胎产等。其病机总为肾精不藏致元阴、元阳虚损、肾气不纳、阳虚水泛、阴虚火旺、肾虚风动。

3 “封固法”的具体运用

3.1 肾精、元阳、元阴虚损——通阳摄阴正如张景岳所言：“真阴之用者，凡水火之功，缺一不可。命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精”［4］。肾藏精，精为构成和维持人体最基本的生命物质，肾之阴阳为人体阴阳之根本，故称为“元阴”“元阳”。如房事不节，情志久伤，久病等伤及肾精、元阳、元阴，会致阳气不振，阴气不濡。《临证指南医案》中中风门金案和吐血门袁案，两者病机一为肾阴虚，一为肾阳虚，然两者用方选药相似，均为地黄饮子加减。由此可知，元阴元阳虚损虽临床表现不同，但均以肾精亏损为基本病机，治疗当滋肾补精，但滋补肾精之品多为柔润滋腻之品，恐阻碍气机，“补精充髓，必佐宣通为是”［3］，应加入通阳之品，以通阳摄阴为治则。然肾恶燥，当以辛温咸润之品，柔以通之。叶天士多选还少丹、地黄饮子等，药多用熟地黄、山茱萸、五味子、枸杞、沙苑子、巴戟天、肉苁蓉、当归、茯苓等，其中熟地黄、枸杞补肾填精，山茱萸、五味子收敛益气，巴戟天、沙苑子、肉苁蓉温肾益精，肉苁蓉、当归辛润通阳，茯苓淡渗防味厚之药太过滋腻，且“茯苓淡渗，本草以阳明本药，能引诸药入于至阴之界耳”［3］。

3.2 肾虚不摄——摄肾固真肾主蛰，肾精亏损，无以收摄肾气，肾失其封藏之职，肾气不纳则咳喘上气，精气妄泻则男子遗精、早泄，女子带下清稀量多、胎元不固等，二便失收则泄泻、遗尿等。叶天士以摄肾固真为治则，药用山药、山茱萸、茯苓、五味子、杜仲等，熟地黄补肾益精，杜仲、山药益肾健脾，山茱萸、五味子酸收固精，茯苓健脾泄浊。咳喘上气者加核桃；遗精者加莲子、芡实、桑螵蛸、金樱子、覆盆子益肾固精［7］。

3.3 阳虚水泛——温阳泄浊肾主水，主气化，肾阳不足，气化障碍，且肾阳虚损无以温助脾阳，脾失健运，无以转化水谷精微，致泄泻、水肿、腹胀、心悸气短、咳嗽喘息等，舌淡胖大，苔水滑或白腻，脉沉迟无力，治当温阳利水泄浊，佐补肾填精。叶天士多选肾气丸、真武汤、苓桂术甘汤、五苓散等，方中附子、干姜、小茴香辛热散寒，温通阳气；白术、茯苓、泽泻、车前子利湿泄浊，湿祛则阴霾自散，而阳亦宣通，取“通阳不在温，而在利小便”［5］之意；熟地黄、山药、菟丝子、肉苁蓉补肾益精。

3.4 阴虚火旺——益水制火肾阴不足，阴不制阳，相火妄动，故咽干咽痛，潮热盗汗，男子则阳强易举，遗精，女子则胎动不安；火迫血行，灼伤肺络则咯血，扰动血海则月经量多，甚则崩漏；舌红瘦小少苔，脉动数，或细，或坚。叶天士在治疗上以益水制火，兼泻阴中浮火为治则，方多选虎潜丸、大补阴丸、滋肾丸等，药多选熟地黄、龟甲、天冬、山药、山茱萸、五味子、知母、黄柏等，熟地黄滋肾填精，龟甲滋阴潜阳，山茱萸、五味子滋肾敛液，知母、天冬滋肾泻火，黄柏泻火；阳气妄动者可加龙骨、牡蛎等。然“火之有余，缘真水之不足也，毫不敢去火，只补水以配火。”［6］知柏苦寒伤中，过则更之［7］，当中病即止。

3.5 肾虚风动——填收潜固“内风，乃身中阳气之动变”［3］，肾精虚损，无以摄纳，则阳气浮越。阳浮至癫，则头晕、头胀、头痛、目昏耳鸣；心肾不交则不寐；气逆冲上则咳逆呕哕；肾精亏损无以濡养经络，阳动无制，故见肢体麻木、舌络牵强。当以“介以潜之，酸以收之，味厚以填之”［3］为治则，方选地黄饮子、还少丹、六味地黄丸等，药多选熟地黄、肉苁蓉、巴戟天、龟甲、山茱萸、五味子等。阳浮无制者加龙骨、牡蛎、沉香、磁石等降逆之品。

然肾虚风动需与肝阴不足，肝风内动相鉴别，两者均有风动的病理变化，治则也同为滋阴潜阳熄风，但由于导致风动的原因不同，一为肝阴亏损，一为肾虚，选方用药亦不同，需顺应所治疗脏腑的特性调整具体治则、方药。《素问·脏气法时论》言：“肝苦急，急食甘而缓之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泄之”［8］，叶天士以甘缓、辛散、酸泄为治疗肝病三法［9］，对于肝阴不足，肝风内动之证，以滋阴祛热，甘缓熄风为治则，多选复脉汤加减。而对于肾虚风动者则以厚味填精，收敛肾阴，潜藏阳气为主要治则。

3.6 奇经虚损——温养下元“奇经八脉，皆丽于下，肝肾怯不固，八脉咸失职司。”［3］肾精固密，则脏腑得养，气血旺盛，八脉得充；肾精虚损，易损及八脉，故奇经虚损可从肾虚论治。叶天士治疗奇经虚损多采用辛甘通润，补精填髓之品［10］，如鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、羊肉、紫河车、熟地黄、肉苁蓉、当归、菟丝子、枸杞、胡桃仁、柏子仁、沙苑子等。

4 “封固法”运用禁忌

4.1 肾虚兼中虚不运——平补脾肾叶天士临证强调固护脾胃，脾胃乃后天之本，化生精微以充养人体，补肾药物进入人体，全赖脾胃纳运正常才得以发挥作用，且补肾填精药物易滋腻碍脾，若中焦脾胃气虚，运纳障碍，需先健脾养胃，以平补脾肾，益气固阴为治则，多选人参、熟地黄、山药、芡实、莲子、茯苓、五味子等，人参健脾益气，熟地黄填精益肾，山药、芡实、莲子补脾益肾固阴，茯苓淡渗利湿，健脾泄浊，五味子益气敛阴。因下焦精血难复，用药周期较长，故补肾益精过程中，当时刻顾护腺胃。

4.2 肾虚兼阴阳离决——回阳固脱肾虚失于固摄，阳气易于上浮，治疗仍当以滋阴为主。然倘若阳浮欲脱，阴阳离决，当回阳固脱，方可选参附汤、四逆汤等，方中附子回阳救逆，龙骨、牡蛎重镇潜阳，五味子益气养阴，阳回脱固后方进行下一步治疗。

综上所述，本文通过整理总结，认为叶天士在治疗肾虚相关病证时，多遵循下焦宜封固的原则，并根据肾虚产生的不同病理状态或兼夹状态，调整“封固法”的具体运用。若单纯元阴、元阳虚损，宜辛润通阳，质厚滋阴；肾虚不摄宜摄肾固真，注重收涩药的运用；阳虚水泛宜温阳泄浊，在治疗时需判断水湿等浊邪与正虚之间的比重，权衡补阴药是否使用及使用剂量；阴虚火旺宜益水制火，佐以清泻相火，然知柏等清相火药的运用需注意中病即止；肾虚风动宜填收潜固，在封固基础上佐以潜阳，且肾虚风动需与肝阴虚损，肝风内动相区别；奇脉虚损宜温补下元。然“封固法”运用有禁忌，倘若肾虚兼脾胃亏虚，则需平补脾肾；因肾虚而导致阴阳离决不应滋阴，需回阳固脱，二者虽辨证与肾虚证相关，但不可贸用“封固法”。