党中勤从肝辨治胆石症

梁慕华，党中勤，姚自凤

1.河南省中医院，河南 郑州 450002；2.郑州市第六人民医院，河南 郑州 450015

胆石症（cholelithiasis）是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病［1］，是临床常见病和多发病［2］。随着社会发展，人口老龄化、生活方式和饮食结构的改变，胆石症的发病率呈逐年上升趋势。我国有8% ～11%的人患有胆石症［3－4］，且随着年龄增长，胆石症的发病率也逐渐升高［5］。目前，西医学对胆石症的治疗仍然缺乏理想的药物和更安全有效的方法。党中勤教授是全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省首届名中医，国家中医重点专科学术带头人。党教授从医36年，擅长治疗各种肝胆脾胃肠疾病，积累了丰富的临床经验，医德高尚，深受患者欢迎。笔者有幸跟师侍诊，现将党教授治疗胆石症的临床经验加以汇总整理，介绍如下，以飨同道。

1 中医对胆石症的认识

胆石症的主要临床表现是右上腹或剑突下持续性隐痛、胀痛或阵发性绞痛，向右肩背放射，可伴见恶心、呕吐、嗳气、反酸、腹胀、食欲不振等消化不良症状，进油腻食物时加重，急性期可见寒战、高热、黄疸等。中医学没有胆石症的病名，根据其临床表现，胆石症可归属于中医学“胆胀”“胁痛”“黄疸”“胆瘅”“腹痛”等范畴。《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息，”首先提出了胆胀病名，并指出胆胀会出现胸胁胀痛、口苦、太息等症。《素问·奇病论》云：“有病口苦者……病名曰胆瘅。”首次提出胆瘅病名，且明确口苦是其主症。汉代张仲景在《伤寒论》中也有许多胆石症的相关体征和治疗的记载，如“太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食……与小柴胡汤”“呕不止，心下急，郁郁微烦者……与大柴胡汤”“身黄如橘子色，小便不利……茵陈蒿汤主之”等。王清坚［6］认为胆石症用“胁痛”一名更为贴切。《景岳全书·杂证谟·胁痛》曰：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。”《诸病源候论》对胁痛有如下描述：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也。”中医学认为，胆石症的病位在肝胆，涉及脾脏，病理因素与痰、湿、热、瘀密切相关［2］。

2 党教授对胆石症的认识和临床经验

2.1 明病因病机，立治疗大法中医认为，肝和胆之间通过经脉相络属，互为表里。明代医家张景岳云：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”《难经·四十二难》曰：“（胆内）盛精汁三合。”《灵枢·本输》云：“肝合胆，胆者，中精之府。”其认为胆内藏清净之液，名胆汁。《东医宝鉴》说：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精。”胆汁是由肝之精气所化生，汇聚于胆。吴鞠通《医医病书·小便论》云：“胆无出路，借小肠以为出路。”指出胆汁的排泄借助于小肠。叶霖在《难经正义》中说：胆汁“感肝木之气化而成，人食后小肠饱满，肠头上逼胆囊，使其汁流入小肠之中，以融化食物，而利传渣滓。若胆汁不足，则精粗不分，粪色白洁而无黄。”进一步明确指出，胆汁排泄于小肠，参与人体水谷消化，是脾胃运化功能得以正常进行的重要环节。肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃运化功能；胆的主要生理功能是贮存和排泄胆汁，胆汁的化生和排泄，有赖于肝之疏泄功能的控制和调节［7］。由此可见，肝胆的生理联系以肝脏为主导，肝与胆生理功能相辅相成［8］。肝胆不仅在生理上相互联系，在病理上也互相影响，胆腑出现病变多由肝失其职所致，病胆石者多责于肝［9］。肝胆的病理关系主要为肝的疏泄功能失常导致胆病的发生［10］。《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”《类证治裁·内景综要》说：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”中医认为，六腑“以通为用，以降为顺”，六腑只有通畅，才能促使糟粕及时下传和排泄，同时，胆汁才能完成正常排泄至肠道，发挥其助脾胃运化功能。

基于以上认识，党教授认为，胆石症的病位在肝胆，与多脏腑功能失调有关，与脾胃功能失调关系密切［11］。本病病因病机多由情志失调、饮食不节、寒温不适、虫积、体质及地域水土等综合因素，引起肝之疏泄功能失常，气机郁滞，致使胆腑失畅，胆腑不通，中清不降；或引起六腑通降受阻，胆汁排泄不畅，瘀积日久；加之肝郁化火，煎熬津液，复因湿热内蕴，聚而结成砂石。其病理因素与气、痰、湿、热、瘀均有关。结石乃有形之物，阻塞胆道，致胆腑不通，不通则痛，位置固定不移，故右胁或剑突下疼痛常为胆石症的首要和典型症状；结石形成后，影响胆汁排泄和食物的正常消化，故可出现纳呆、恶心、呕吐等症；肝胆疏泄失常，气机郁滞不畅，横犯脾胃，又可引起嗳气、脘腹胀满，甚或倦怠身重等症。本病病情缠绵，反复发作而难愈，为痰湿之象，临床上或因痰凝，或偏血瘀，痰浊和瘀血阻塞胆道，日久易变生他证，或胆汁不循常道而外溢，发为黄疸；或痰瘀蕴阻，久成脓毒，引起高热、神昏等急症。因此，气滞、痰凝、血瘀、湿热是导致胆石症的常见病理因素。党教授认为，胆石症的病机多是肝胆疏泄失常，或湿热蕴结，或肝郁气滞，或痰瘀互阻［12］，由于病位不离肝胆，肝胆在生理、病理上密切关联，胆病常责之于肝，提出了治疗本病应从治肝入手，以正本清源，确立了“疏肝利胆、理气通腑、清热利湿、消石排石”的治疗大法，使肝复疏泄之职、结石渐消缓排、胆道畅通。

2.2 经验方药及解析经多年临床实践、探索和总结，党教授自拟“利胆排石方”作为治疗胆石症的基础方，药物组成：金钱草60 g，海金沙25 g，青皮15 g，枳壳15 g，木香12 g，延胡索18 g，郁金15 g，鸡内金25 g。方中青皮、枳壳疏肝行气、消滞止痛，木香行气止痛、调中，既能疏利肝胆，又能行气健脾，三药合用共为君药；延胡索、郁金同归肝经，活血行气止痛，金钱草除湿退黄、利尿通淋，可排除结石［13］，共为臣药；海金沙清利湿热、通淋止痛，有利胆、防治结石等作用［14］，鸡内金消食健胃、涩精止遗、通淋化石［13］，《医学衷中参西录》中称“其善化瘀积可知”，郁金兼利胆退黄［15］，可清利肝胆湿热［16］，《本草备要》说其“行气，解郁，泄血，破瘀……散肝郁”，三味药合用为佐使。此外，方中还涵有结石“四金”（金钱草、海金沙、郁金、鸡内金）之意，加强溶石化石之功，可使结石的棱角化圆，由锐变钝，从大变小。重用金钱草，兼具抗炎、保肝利胆作用，且可抑制胆囊色素结石的形成和结石的增大，促进结石排出［17－19］，增强全方清热利湿、利胆排石之力。杨学源等［20］重用金钱草治疗胆石症，且用量达210 g，疗效满意。综观全方，从肝入手，始终不离疏肝散郁，既有疏肝行气、利胆通滞之功，又具清热利湿、活血祛瘀、化石排石之效，针对胆石症的气滞、痰凝、血瘀、湿热等病理表现，选取以上诸药协调配合，充分体现了党教授治疗本病所立的“疏肝利胆、理气通腑、清热利湿、消石排石”之意。

2.3 临证加减“利胆排石方”为党教授治疗胆石症的基础方，临证时，党教授常根据患者具体临床表现和病情发展不同阶段，辨证与辨病相结合，灵活加减运用。若结石直径较大者，常加牡蛎、半边莲、石见穿等软坚散结，增强消石排石之功；右胁疼痛较甚，或放射至后背疼痛者，加徐长卿、鸡矢藤、姜黄等加强行气活血止痛；腹胀者，加枳实、厚朴、大腹皮等行气消胀；便秘者，加火麻仁、桃仁、大黄等泻下润肠通腑；便溏者，加茯苓、炒白术、炒薏苡仁、炒山药等健脾祛湿止泻；纳差者，加焦麦芽、砂仁消食行气化滞；失眠者，加炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤等宁心安神。若肝胆湿热偏重，兼见小便黄，大便不爽，身目发黄，口苦口黏，舌红苔黄腻等症，加茵陈、虎杖、栀子、大黄、车前子等清热利湿；肝郁化火明显，症见胁肋掣痛，口干苦，烦躁易怒，溲黄，便秘等，加栀子、黄芩、夏枯草、大黄等清热泻火散结；若火郁日久，耗伤阴津，症见胁肋隐痛，口干咽燥，心烦，午后低热，头晕，目眩，舌红少津者，加生地黄、白芍、知母等滋阴清热；若瘀血明显者，兼见右胁刺痛，痛处拒按，夜间尤甚，黑便，面色晦暗等，加五灵脂、蒲黄、白芍、莪术等活血化瘀；肝气乘脾者，症见肠鸣、腹泻、腹胀、腹痛明显，可加陈皮、防风、炒白术等理气健脾止泻，使脾旺而不受邪；若肝气犯胃明显，兼见恶心、嗳气、呕吐、胃痛者，加陈皮、半夏、生姜等和胃止呕。临床上，根据胆石症的病理表现，其证候虽不止一种，但临床遇到患者常非单一发病，病情较为复杂，故党教授根据多年临床经验，确立治疗大法，自拟经验之方，执一而达变，随证（症）灵活加减施治，临床常获桴鼓之效。

3 病案举例

崔某，女，72岁，2018年8月6日初诊。以间断右胁肋部疼痛1年为主诉就诊，患者1年前无明显诱因出现右胁肋部疼痛，曾于他院就医，诊断为胆结石，具体治疗不详，效差，遂来求治。现症：右胁肋部疼痛，牵连右腰部不适，伴恶寒，饮食一般，大便溏，小便正常，夜眠可。既往有高血压、脑梗死病史。肝区叩击痛（＋），墨菲氏征（＋）。舌质淡红而暗，苔黄腻，脉弦滑。彩超显示：胆囊内略高回声并强回声（25 mm×17 mm），双肾未见明显异常。西医诊断：胆石症。中医诊断：胁痛。辨证属气滞血瘀，兼湿热内蕴。治以疏肝行气，活血祛瘀，清热利湿。处方：金钱草60 g，青皮15 g，枳壳15 g，木香12 g，醋延胡索18 g，醋郁金15 g，徐长卿30 g，鸡矢藤30 g，沉香曲6 g，炒鸡内金30 g，狗脊15 g，乌药10 g，炒莱菔子25 g，香橼10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。复诊时患者胁痛、腰痛、恶寒等症状明显好转，诉腹胀满，饮食可，大小便正常。予上方去狗脊、乌药，加天麻15 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各15 g，再服1个月以巩固疗效，同时嘱患者注意饮食、精神等方面的调摄，保持良好心态，忌暴饮暴食和不吃早餐，进行适量运动。1个月后随访，患者自诉胁痛已大为减轻，胆囊结石明显减小。

按语：本案诊为胁痛，属于气滞血瘀，兼湿热内蕴证。因肝气失于条达，郁阻于胁络，故出现胁肋胀痛；气属无形，时聚时散，走窜不定，循经放射至后腰背，出现右腰不适；气机郁结与情志变化密切相关，故疼痛会随患者情绪变化而有所增减；肝气横逆，侵犯脾胃，故患者饮食一般，大便溏；肝气郁结，气滞日久而成瘀，导致血管内形成栓塞，舌质暗、舌苔黄腻、脉弦滑均是肝胆湿热之象。党教授用自拟利胆排石方去海金沙，加徐长卿、鸡矢藤、沉香曲、狗脊、乌药、炒莱菔子、香橼来治疗。徐长卿既活血止痛、利水消肿，又能行散温通，故能祛风散寒除湿、活血止痛，药理研究表明，其有镇痛、镇静和消炎等作用［21］，党教授在临床治疗各类疼痛时常加此药；鸡矢藤有祛风除湿解毒、消食散瘀止痛之功效，与徐长卿配合可以治疗多种疼痛；沉香曲具有疏肝和胃之效，常用于治疗表邪未尽，肝胃气滞；狗脊强腰膝、祛风湿、固肾气；乌药行气止痛，温肾散寒，与狗脊相伍温肾阳、祛风散寒，乌药又能加强全方行气止痛之效；莱菔子炒用具有消食下气化痰之功，消食下气以助通降；香橼有疏肝理气、健胃宽中、行气化痰之功，与沉香曲配合以增强全方疏肝理气和胃之功。复诊时患者自诉胁痛、腰痛、恶寒等症状明显好转，饮食可，大小便正常，仅腹胀满。党教授予上方去狗脊、乌药，加天麻15 g以降血压，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各15 g加强健脾消食和胃之力。上药合用，起到疏肝利胆、清热利湿、消石排石、行气消食通腑、活血化瘀止痛的作用。全方从肝入手，立足疏肝行气利胆，促使肝胆恢复正常疏泄功能，气机升降复于正常，可解除对脾胃和血行的影响，使脾胃功能恢复，血行通畅，则机体逐步恢复正常的生理机能，疾病得愈。

4 小结

从流行病学来看，胆石症在成年人中的发病率为10%～15%，杨真真等［22］研究显示，男女患病比率为1：1.95，女性患病率明显高于男性，且好发于40～60岁的人群。有研究认为，体质肥胖、血脂异常、妊娠、饮酒、过度劳累、长期油腻饮食、长期接受肠外营养支持及患有肝硬变、糖尿病、溶血性贫血等会增加胆石症的发病风险［23］。循证医学研究表明，对于胆石症的治疗目前尚无理想药物和安全长效的方法［23］。党中勤教授治疗本病，从治肝入手，立足“疏肝利胆”，正本清源，从源头而治，在经验方“利胆排石方”基础上灵活化裁、随证（症）加减，促使肝胆疏泄功能恢复正常，从而达到溶石排石、邪祛正安之目的。