王小寅教授运用促醒十四针治疗脑卒中后认知障碍临证撷要

宁启宏，文 希，刘鸿源，郑立夫，王小寅，唐纯志

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院，广东 广州 510095）

脑卒中后认知障碍是指脑卒中发生6个月内出现的一系列达到认知障碍诊断标准的综合征，包括执行、记忆、定向、视空间、注意力、计算力等功能障碍[1]，约2/3患者在急性脑卒中后出现该病，临床上可将其分为卒中后认知障碍非痴呆期和卒中后痴呆期，约1/3患者从卒中后认知障碍非痴呆期进展成为卒中后痴呆期[2]。前者没有任何临床表现或仅有轻微记忆力衰退，不影响正常生活，后者其早期临床表现为记忆功能障碍、情绪改变，进而逐渐加重，导致记忆缺失、情感障碍等症状，严重者失去正常生活能力[3]。

目前临床上无特定的治疗脑卒中后认知障碍的药物[4]。现代医学对于脑卒中后认知障碍的治疗主要包括药物治疗、作业疗法、计算机辅助认知训练、重复经颅磁刺激等。康复治疗起效时间长，患者依从性差。临床针对脑卒中后认知障碍的康复方法虽多，但疗效说法不一，需不断研究探索。王小寅为广州中医药大学教授，硕士研究生导师，师承天津市名老中医武连仲，从事针灸康复、临床、科研、教学工作二十余载，擅长治疗脑卒中相关性疾病，并形成了一套对于神志疾病及四肢康复有确切疗效的促醒十四针法。王小寅老师为本人硕士研究生期间的导师，跟师数载，受益匪浅。现将其经验总结如下。

1 诊疗思路

脑卒中后认知障碍属于中医学“中风”“痴呆”范畴，王小寅教授认为本病病位在脑（髓海），与督脉及以心为首的五脏皆有联系，主要病机为“窍闭神匿，神不导气，脑髓失养”，因此确立“治神”为治疗本病的统领大法，以“醒脑开窍，通督调神，养心安神”为治疗本病的核心治则。

王小寅教授认为脑是脑卒中后认知障碍患者康复的物质基础，“脑伤则体残，脑康则体安”，脑髓的损害程度对卒中后认知障碍起着重要的预测作用。李东垣《脾胃论》记载：“视听明而清凉，香臭辨而温暖，此内受脑之气而外利九窍者也。”人体视、听、嗅、味、触觉都由脑内元神所控，生命活动及思维精神都与脑有密切相关性[5]。同时，王小寅教授强调督脉在脑卒中后认知障碍中的重要意义，他认为阳气是人体生命活动的能量源泉，督脉是阳脉之海，入属于脑，对于中风后痴呆患者所表现出的失语、失认、失用等智能障碍的进行性衰退，首先应通过调节督脉功能振奋机体阳气，激发脏腑功能，使神机恢复，髓得所养。王小寅教授还重视调养五脏，重视养心神。五脏本虚，则神气皆去，形骸独居。五脏功能重要，但心尤甚。《医学衷中参西录》中记载“神明之体藏于脑，神明之用发于心”，心与脑相互联系。五脏以心神调养为主，心为“君主之官”，是“五藏六腑之大主”，藏神之统领，心神恍惚则形体无以为养，养心得以安神。

在治疗原则上，王小寅教授强调“治神”。“凡刺之要，必先治神”，治神是达到治疗目的的重要手段，且脑卒中后认知障碍的病机为“窍闭神匿，神不导气，脑髓失养”，神乱必治神。再者，治神要求医者在治疗过程中专心致志，摒除杂念，缓慢进针，以患者疼痛收缩反应为准，使患者神聚。脑卒中后认知障碍需要长期的康复，患者家属在患者疾病的护理中因劳累、精神压力、情绪波动常出现“失神”，遂针刺过程要求医者、患者及家属三者之间相互配合。治疗采用坐位针刺，医者令患者家属托扶患者头部，感受患者头颈部的力量变化，增加家属信心，以达到治神之目的，也可减少医患矛盾。最后，王小寅教授根据脑卒中后认知障碍的病机并结合多年临床经验，选取督脉穴位、与督脉相交的头颈部穴位及心包经穴为主穴，同时根据患者在不同阶段的神机变化辨证取穴，综合治疗以治神。

王小寅教授创立的促醒十四针法通过醒脑开窍以调达神机，通督调神以治其督阳，养心安神以治其心神，补虚泻实，减少阴阳偏正，从而减缓病情发展甚至逆转病情的进程。

2 临证特色

中风后痴呆是慢性疾病，治神是治疗法则。促醒十四针法中主穴醒脑开窍、通督调神、养心安神贯穿始终，配穴分三阶段分期治神，肢体康复，佐以针药结合、内外合治等中医特色疗法加强疗效。

2.1 取穴精到，醒脑治神 促醒十四针法主穴以心包之穴调养心神，督脉之穴及与督脉相交穴为主激发阳气，开窍醒神。在临床实践中，王小寅教授发现头颈部肌肉无力是脑卒中后患者的常见症状，促醒十四针主穴以头颈部穴位为主，以针刺患者，使其肌肉力量得到加强。头颈部肌肉力量越高，患者认知康复的概率越大。促醒十四针主穴具体选穴为百会、哑门、风府、水沟、风池（双）、完骨（双）、天柱（双）、翳风（双）、内关（双）。操作方法：患者取端坐位，固定患者头部。医者常规消毒后，取长75 mm针灸针由一侧风池向对侧风池透刺，不留针。水沟捻转360°滞针后，使用雀啄泻法，眼睛湿润即可出针。完骨、哑门、天柱、风府、翳风用40 mm针灸针直刺10～30 mm，采用捻转泻法，留针20 min后出针。内关采用捻转泻法运针1 min后出针。水沟、百会、哑门、风府均为督脉之穴。水沟穴，又名人中、鬼宫、鬼客厅和鬼市[6]。它位于任督之交，交通阴阳；位于鼻口之间，天气通于鼻，地气通于口，清阳上天，浊阴归地，其为清浊之分；天食人以五气，地食人以五味，由口受之以生血，其为气血之交[7]。督脉之穴联络肾、脊髓、脑等脏器，贯脊而上，直系脑户，王小寅教授认为水沟穴在针刺过程中，应采取雀啄的强刺激手法，以患者的反应为效果评价标准，从而达到升阳气、调气血、分清浊、醒元神之效。百会穴，又名三阳五会，古人尊此穴为“天之门户”，沟通一身上下之阳气，五脏六腑之气血皆会于此，系脑髓，气聚神调。哑门、风府均为督脉阳维之会，风池为足少阳阳维之会，风邪汇聚之所，卫外之穴，完骨是足太阳及足少阳之会，天柱汇聚膀胱经上行之阳气，翳风为手足少阳之会，刺之使阳气升发，气血行，神机调。风池、完骨、天柱、翳风四穴取其近治作用，具有调神醒脑之效。有研究[8]证明促醒十四针法在改善椎-基底节血流平均流速上优于普通针刺，椎-基底动脉血流速度上升。文希等[9]观察了促醒十四针配合高压氧治疗脑外伤昏迷的临床效果，证明促醒十四针可提高昏迷患者GCS评分和治疗总有效率。促醒十四针能改善大脑的血液循环，建立侧支循环，促进部分可逆状态的受损脑神经元恢复，健侧脑组织及病变组织的代偿，提高脑细胞修复及应激能力，从而使认知水平提高。

2.2 肢体康复，分期治神 王小寅教授强调，医者通过“望神”及观察患者肢体状态判断疾病进程，将中风后痴呆病程分为三阶段，在不同阶段运用不同治疗方案，分期治神，养心安神，以达到阴阳平衡。

第一阶段，患者处于“神机藏匿，肢体无用”状态。临床上患者常因认知障碍而不配合专科查体，肌张力正常，但肢体肌力异常，无法抬离床面，促醒十四针配穴此时运用“通经导气”法，选用极泉（双侧）、合谷（双侧）、委中（双侧）、三阴交（双侧）具有“窜、动、抽”针感的穴位，使得“气至病所”，从而使神气宣发而不匿，进而调节气血运行，濡养脑髓、肌肉四肢[10]。此类穴位对于软瘫期患者肢体肌力的恢复有较大的作用，适用于脑卒中后认知障碍伴肢体无力的患者。操作方法：三阴交，45°向外斜刺，行提插补法；委中穴，术者用左手握住踝关节，以肘部顶住膝关节，右手针尖向外15°进针，用提插泻法；极泉穴，延经下移1～2寸，避开腋毛，在肌肉丰厚的位置取穴，直刺并施用提插泻法；合谷穴透刺，施用提插补法。以上穴位均进针15～30 mm，以肢体不自主抽动3次为度，留针20 min。

第二阶段，患者虽神机“逐步恢复”，认知功能稍有改善，但肢体处于“阴急阳缓”的状态，肢体屈曲，处于痉挛状态，伸展废痿，为筋病。经筋起于四肢末端，结聚于骨骼与骨关节，可约束骨骼，活动关节，保持人体正常运动功能，维持人体正常姿势，现代医学研究[11]证明肢体康复后运动质量提高可以提高认知能力。可通过调理四肢运动功能而改善认知功能。促醒十四针配穴此时运用“泻阴补阳”的针刺手法，纠正阴阳偏差，具体选穴大多在四肢大小关节处及肌肉丰厚处。患肢选取阴经穴位内劳宫、尺泽、曲泽、极泉、大陵、太溪、阴陵泉、承山，阳经穴位后溪、外关、手三里、昆仑、足三里、环跳。阴经穴位均得气后行提插捻转泻法，留针20 min，出针时摇大针孔。阳经穴位反之予补法。

第三阶段，常见于失治误治患者。患者在第一、二阶段未及时行“调神治神”治疗或神气恢复偏缓，导致“神机失常”。此时认知障碍呈进展性发展，若不及时纠正，病情将会持续恶化。神明则治，神妄则乱，心神失养，气血运行不畅，因此患者认知无法改善，反应越发迟钝，并出现足内翻、腕踝下垂、手指屈曲挛缩的症状。心气不足，气不生神，促醒十四针配穴在此阶段“养心安神”尤显重要。王小寅教授认为患者久病则生瘀，人体经络中气血如河流之水，气血因瘀受阻，气血损耗干涸，皮肉脉筋骨无法被濡养，只有“温通与补养”才能使气血调，筋肉和。所以在此阶段治疗中不仅使用针法以补心气治神，同时予灸法协助温通补养，使患者气血调和，元神充养。有证据[12-13]表明，灸法在中风后缓解肢体痉挛方面有较明显的效果。古人用水流由浅入深，由小到大的变化来形容经气运行过程。《灵枢·九针十二原》述：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五输也。”通过针刺五输穴激发经气，下行自安。选用手厥阴心包经、手少阴心经之五输穴，分别为中冲（井）、劳宫（荥）、大陵（输）、间使（经）、曲泽（合）、少冲（井）、少府（荥）、神门（输）、少海（合）。下肢独取足临泣。足临泣穴靠近各伸肌肌腱，刺之有利于恢复足踝部伸肌力量，从而缓解足内翻[14]。常规消毒针刺得气后行捻转补法，留针20 min后出针。荥穴与合穴、足临泣留针同时行温针灸法。

2.3 内外合治 脑卒中后认知障碍的治疗是一个长期的、循序渐进的过程。王小寅教授综合针刺、中药及放血疗法、穴位贴敷外治法维护及加强疗效。

根据舌脉辨证开方治疗脑卒中后认知障碍贯穿整个治疗过程。患者初期治标为主，疾病多与风痰热邪有关，予以化痰通络汤合桃仁承气汤加减息风化痰，通腑泻热。久病脏腑失养，多出现瘀血内阻、心气虚、脾肾阳虚证型，分别使用通窍活血汤加减、炙甘草汤合七福饮加减、理中汤合右归饮加减。针药结合，临床验证效果显著。外治法通常采用放血疗法与穴位贴敷。放血疗法多运用于患者长期卧床、久病生瘀之时，瘀血在内，神机不灵。选取穴位血海、膈俞、肝俞。医者常规消毒，使用一次性无菌注射针头点刺放血，留罐5～10 min后起罐，医用干棉签清理残留血液及对患者皮损进行局部消毒，并嘱家属及护理人员保持皮损局部清洁、干燥。古人云：“瘀血不去，新血不生。”放血疗法祛除瘀血，化生新血，使气血通畅。放血疗法可提升免疫力，加速体内物质的新陈代谢[15]。穴位敷贴主要运用于手指屈曲挛缩状态的中风后痴呆患者，目的在于减少患者肢体痉挛状态，提高日常生活质量，从而改善认知功能。其主要成分为桃仁、红花、桂枝、山奈、宫丁香，等比例配比打成粉末，并用蜂蜜调制为糊状。穴位敷贴中多为活血化瘀及通经散寒的中药。选取内劳宫穴、尺泽穴、涌泉穴贴敷，每24 h更换1次。

3 验案举隅

患者，女，36岁，孕35周+1 d，初诊：2019年11月26日。主诉：反应迟钝伴四肢乏力16 d。患者2019年11月10日10：30：00突然出现意识不清，送当地医院就诊，查头颅CT示脑室系统出血，以右侧脑室为主，梗阻性脑积水，行“子宫下段剖宫产术+右侧脑室三角部旁动静脉畸形栓塞术+左侧脑室外引流术”。2019年11月26日患者至广东省第二中医院针灸康复科就诊，刻下症：反应迟钝，无法对答，四肢乏力，行走不行，留置胃管，眠差，日夜颠倒，大便难解，小便尚可。舌暗红，苔白腻，舌底脉络瘀曲，脉弦滑。查体：简易精神状况检量查（MMSE）评分不配合；改良Barthel（MBI）评分10分，极严重功能障碍；左上肢肌力约3-级，余肢体肌力约3级；肌张力正常；左侧巴氏征（+），右侧巴氏征及加强试验（+）。中医诊断：痴呆（证型：痰瘀阻络）；西医诊断：右侧脑室三角部旁动静脉畸形出血破入脑室（术后），梗阻性脑积水。治则：醒脑开窍，化痰祛瘀。治疗：促醒十四针法配合中药。患者取仰卧位，常规穴位消毒后进针，依次针刺双侧三阴交、委中、极泉、合谷。然后针刺主穴：双侧风池、完骨、哑门、天柱、风府、翳风、内关、水沟。以上治疗每天1次，连续治疗6 d后休息1 d，2周为1个疗程。患者中风初期，配合中药“化痰通络汤合桃仁承气汤加减”祛湿化痰，通腑泻热。处方：法半夏10 g，橘红10 g，大黄6 g，芒硝3 g（冲服），桃仁10 g，枳壳10 g，川芎10 g，红花10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，茯神9 g，炙甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次服用。

2诊：2019年12月10日，第1个疗程结束，患者MMSE评分为14分（本科学历），为中度认知障碍，MBI评分：进食5分，洗澡1分，修饰3分，穿衣5分，大便控制8分，小便控制8分，如厕5分，床椅转移3分，行走3分，上下楼梯2分，总分43分，为严重功能障碍。患者反应时间较前缩短，可点头摇头，肢体功能未见明显改善，左侧肢体肌张力稍高，右侧肌张力正常，夜晚睡眠时间延长2～3 h，拔除胃管，纳差，二便可，舌红苔白，舌底脉络瘀曲，脉弦。患者属于“阴急阳缓”的状态，遂行第2个疗程。治疗：促醒十四针法配合中药、放血疗法。促醒十四针主穴调神针法不变，配穴选用左侧肢体内侧阴经穴位内劳宫、尺泽、曲泽、极泉、大陵、太溪、阴陵泉、承山，外侧阳经穴位后溪、外关、手三里、昆仑、足三里、环跳。1次/d，连续治疗6 d后休息1 d，14 d为1个疗程。根据舌脉，患者髓海不足，体内瘀血仍未清，中药予通窍活血汤合七福饮加减活血化瘀，益精生髓。处方：川芎10 g，红花9 g，赤芍10 g，当归10 g，人参6 g，熟地黄6 g，白术5 g，茯苓6 g，远志5 g，石菖蒲5 g，红枣6 g，生姜3片，甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次服用。放血处方：双侧血海、膈俞、肝俞。每5 d放血治疗1次，2次为1个疗程。

3诊：2019年12月25日，第2个疗程结束，患者MMSE评分为22分，为轻度认知障碍，MBI评分总分60分，为中度功能缺陷，在进食、床椅转移、行走项目上提高评分幅度较大。左侧肢体肌力3+级，右侧肢体肌力4+级。左侧肌张力偏高，右侧肌张力正常。反应稍慢，可言语交流，行走不稳，夜晚睡眠时间延长至约5 h，纳可，二便可。舌红苔白，舌底脉络瘀曲，脉弦细。治疗方法：促醒十四针法配合中药、穴位贴敷疗法。患者继续当前针刺方案。根据舌脉，患者久病卧床，气虚生瘀，中药予炙甘草汤合通窍活血汤加减活血化瘀，补益气血。处方：炙甘草10 g，桂枝6 g，麦门冬6 g，阿胶3 g（烊化），川芎10 g，红花9 g，赤芍10 g，当归10 g，党参6 g，生地黄6 g，白术5 g，茯苓6 g，远志5 g，石菖蒲5 g，甘草3 g。14剂，水煎服，1剂/d，分早晚2次服用。为预防及治疗患侧肢体挛缩，影响运动康复训练从而影响认知改善，予穴位贴敷。处方：双侧内劳宫穴、尺泽穴、涌泉穴。每24 h更换1次，14 d为1个疗程。

4诊：2020年1月22日，第4个疗程结束，患者MMSE评分为28分，正常，MBI评分总分90分，为轻度功能缺陷，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力5级。左侧肌张力稍高，右侧肌张力正常。反应迅速，言语流利，可独自行走，纳眠可，二便可。舌红苔薄白，舌底脉络稍瘀曲，脉弦细。患者出院行家庭康复治疗中。

按语：该例患者初诊时反应迟钝，无法对答，四肢乏力，行走不行，留置胃管，眠差，日夜颠倒，综合其症状、体征、检查，考虑为窍闭神匿，神不导气，脑髓失养。故治疗上予以促醒十四针醒脑开窍、调神通督，主穴不变，分期调整配穴方案，并结合中药、放血治疗、穴位贴敷协同增效。经治疗后患者认知水平提高，反应迅速，对答合理，可独立行走，纳眠改善，效果显著。

4 小 结

王小寅教授多年经验总结出促醒十四针法，以“治神”为治疗本病的统领大法，其主穴重视醒脑开窍，通督调神，养心安神，配穴肢体康复，分期治神。它不局限于针刺疗法，而是综合针刺、中药、放血疗法及穴位贴敷外治法加强疗效。促醒十四针通过改善椎-基底动脉供血、外周神经刺激反馈作用于中枢神经系统。针刺可减缓脑卒中后认知障碍的进展[16]。它对于患者肢体、睡眠及日常生活能力的整体恢复、生存质量的提高疗效显著，但其机制有待进一步研究。