Quadrant通道下腰椎微创融合治疗腰椎退行性疾病86例

孟超 章玉冰 李勇 郑军

腰椎退行性病变是腰椎老化、退化的过程[1]。临床表现为腰痛、肢疼痛麻木、跛行及性功能障碍等，严重者可引起腰腿痛甚至神经损害，影响生活质量[2]。临床常采用手术治疗，传统开放手术具有一定效果，但损害了机体的组织和器官，且创伤大，易引起腰背肌肉疼痛[3]。随着脊柱微创理念的不断深入，Quadrant通道下腰椎微创融合逐渐用于治疗腰椎退行性疾病中，可避免传统手术的不足[4]。

本研究将Quadrant通道下腰椎微创融合应用于治疗腰椎退行性疾病中，取得了较好疗效。因此本研究进一步分析Quadrant通道下腰椎微创融合治疗腰椎退行性疾病的远期疗效，以期为临床提供参考，现报告如下。

1 临床资料

选取2016年11月至2019年11月本院收治的86例腰椎退行性疾病患者为研究对象。纳入标准：1)影像学结果与临床症状和体征相符；2)年龄35～75岁；3)知情同意。排除标准：1)腰椎以外的器质性疾病；2)手术禁忌证者；3)腰椎畸形和侧弯及腰椎炎症结合者。86例患者中，男50例，女36例；年龄35～75岁，平均(55.28±6.03)岁；病程(4.31±0.55)a。手术节段：腰3、4节段7例，腰4、5节段36例，腰5骶1节段43例。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均采用Quadrant通道下腰椎微创融合治疗：在C臂机透视辅助下症状侧确定手术间隙，并标记上、下腰椎椎弓根表面投影。在上、下椎弓根投影中心纵行3.0～3.5 cm切口。逐层切开皮肤皮下及腰背筋膜，切口中心插入导针和扩张套管，最后插入Quadrant通道到达脊柱间隙，接冷光源。在椎旁肌中扩张Quadrant通道下清除软组织并止血，滑动通道以暴露椎弓根进入点和椎板间隙。为避免钉入后对钉尾造成阻挡，可先上下咬除部分椎板，并根据需要向外切除上、下关节突。向内牵开神经根尽可能切除致压的椎间盘，刮匙和铰刀等用于制备上、下终板。滑动通道分别打入上、下腰椎椎弓根螺钉。骨棒安装后适当撑开椎间隙，将椎间融合器稍外倾植入椎间隙，确认位置满意后适度加压并锁紧螺帽。放置引流管并缝合。术后24～48 h拔除引流管复查腰椎正侧位X线。

2.2 观察指标

1)疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评估[5]：用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价功能障碍[6]，0～50分，得分越高功能障碍越严重。采用日本骨科协会(JOA)评分评估腰椎功能[7]，最高为29分，最低0分，分数越高腰椎功能越好。2)使用腰椎X射线检查，根据X线片测量间隙腹侧、背侧、手术侧高度，并计算椎间体融合率和邻间椎间盘退变发生率。3)术后3个月采静脉血3 mL，离心沉淀细胞，采用酶联免疫分析法检测血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平。4)观察并记录手术时间、术中出血量、术后下地活动时间和并发症发生率。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 围术期指标

Quadrant通道下腰椎微创融合治疗腰椎退行性疾病的手术时间为(128.23±20.67)min，术中出血量为(188.23±15.19)mL，术后下地活动时间为(3.07±0.53)d。

3.2 治疗前后VAS、JOA、ODI评分比较

治疗前腰椎退行性疾病患者VAS评分为(7.26±1.14)分，JOA评分为(12.41±4.04)分，ODI评分为(40.34±7.33)分；治疗后3个月，腰椎退行性疾病患者VAS评分为(1.35±0.33)分，JOA评分为(20.16±6.15)分，ODI评分为(12.19±3.55)分；治疗后VAS、ODI评分低于治疗前，JOA评分高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.3 治疗前后椎间隙不同部位高度比较

治疗前腰椎退行性疾病患者椎间隙腹侧高度为(13.72±3.36)mm，椎间隙背侧高度为(9.65±3.30)mm，椎间隙手术侧高度为(10.07±3.24)mm；治疗后椎间隙腹侧高度为(18.41±6.03)mm，椎间隙背侧高度为(12.68±5.19)mm，椎间隙手术侧高度为(13.67±5.12)mm；治疗后椎间隙腹侧、背侧及手术侧高度均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4 治疗前后椎体间融合率及邻近椎间盘退变发生率比较

腰椎退行性疾病患者中82例椎体间融合，椎体间融合率为95.35%；19例患者邻近椎间盘退变，邻近椎间盘退变发生率为22.09%。

3.5 治疗前后炎性因子比较

治疗前腰椎退行性疾病患者血清CRP为(2.38±0.34)mg/L，TNF-α为(27.71±7.11)pg/mL，IL-6为(10.63±3.28)pg/mL，IL-10为(5.96±1.33)ng/mL；治疗后血清CRP为(14.38±3.62)mg/L，TNF-α为(30.65±10.19)pg/mL，IL-6为(14.45±5.28)pg/mL，IL-10为(8.11±2.04)ng/mL；治疗后血清炎性因子水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.6 并发症发生率

治疗后腰椎退行性疾病患者发生感染1例，脑脊液漏2例，切口皮缘坏死1例，并发症发生率为4.65%。

3.7 远期疗效

对所有患者进行1 a的随访，随访时间至2021年1月。术后1 a复查腰椎MRI显示，观察组保护节段的椎间盘突出均消失；未发现邻近节段不稳；无邻近节段退变性疾病发生。

4 讨论

随着年龄的增加，关节突骨质密度减低，关节软骨脱落导致关节间隙变窄、关节突增生肥大及关节囊松弛，导致腰椎退行性病变[8]。近年来随着人口老龄化，其发病率逐渐呈上升趋势，可导致神经损害，因此采取及时有效的治疗至关重要[9]。

传统开放性手术需切开和剥离，会造成不同程度的损伤，且解剖位置特殊，会损害肌肉群的功能，不利于患者的预后[10]。随着临床研究的深入，Quadrant通道下腰椎微创融合逐渐用于治疗腰椎退行性病变，可避免常规开放手术的不足，可借助扩张撑开的工作通道提供更宽广的入路，在直视下实现腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定等操作，并采用逐步扩张建立手术通道到达病灶间隙，避免大面积肌肉暴露和血管损伤。虽然手术空间有限，术野小，手术时间长，但其只剥离患侧椎旁肌，可减少对椎管内结构干扰，避免破坏脊柱后柱结构和椎旁软组织，从而减少术中出血量，保证术后稳定性[11-12]。本研究结果显示，Quadrant通道下腰椎微创融合治疗腰椎退行性疾病的手术时间为(128.23±20.67)min，术中出血量为(188.23±15.19)mL，术后下地活动时间为(3.07±0.53)d。而闫骏宏等[13]报道显示，Quadrant通道下腰椎微创融合治疗腰椎退行性疾病的手术时间为(2.2±0.5)h，术中出血量为(191.5±45.0)mL，术后下地活动时间为(3.6±1.1)d。且Quadrant通道下腰椎微创融合治疗腰椎退行性疾病的术中出血量少于传统开放性手术，术后下地活动时间短于传统开放性手术，两组手术时间无显著差异，说明Quadrant通道下腰椎微创融合可促进患者预后。进一步分析其原因可能为：Quadrant通道下单侧后路腰椎椎体融合术创伤小，可避免脊柱后柱结构和椎旁软组织的破坏，从而减少术中出血量，促进患者预后。且研究发现，治疗后3个月，腰椎退行性疾病患者VAS评分为(1.35±0.33)分，JOA评分为(20.16±6.15)分，ODI评分为(12.19±3.55)分；治疗后VAS、ODI评分低于治疗前，JOA评分高于治疗前，提示Quadrant通道下腰椎微创融合术可缓解疼痛程度，提高腰椎功能，这与Quadrant通道下腰椎微创融合术创伤小，可减少疼痛程度，并通过减少对椎管内结构干扰，避免脊柱后柱结构和椎旁软组织的破坏，从而提高腰椎功能。刘齐元等[12]研究发现，Quadrant通道下腰椎微创融合术治疗腰椎退行性疾病的椎体间融合率为93.33%。而本研究发现，腰椎退行性疾病患者中82例椎体间融合，椎体间融合率为95.35%；19例患者邻近椎间盘退变，邻近椎间盘退变发生率为22.09%。进一步分析其原因可能为：通过保护脊柱的正常结构分担邻近节段的负荷，提高正常生物学特性。且治疗后椎间隙腹侧高度为(18.41±6.03)mm，椎间隙背侧高度为(12.68±5.19)mm，椎间隙手术侧高度为(13.67±5.12)mm；治疗后椎间隙腹侧、背侧及手术侧高度均高于治疗前，提示Quadrant通道下腰椎微创融合术可改善椎间隙不同部位高度。由于手术创伤会引发机体炎性反应，而血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平是常见的炎性因子，其中CRP是反映组织创伤的早期敏感指标；TNF-α可促进中性粒细胞聚集活化，IL-6可反映手术创伤及机体损伤程度，IL-10与感染程度成正比[14]。相关研究显示，Quadrant通道下腰椎微创融合可降低血清CRP、IL-6、IL-10水平[15]。而本研究结果显示，治疗后血清CRP为(14.38±3.62)mg/L，TNF-α为(30.65±10.19)pg/mL，IL-6为(14.45±5.28)pg/mL，IL-10为(8.11±2.04)ng/mL；治疗后观察组血清炎性因子水平高于治疗前，提示Quadrant通道下单侧后路腰椎椎体融合术可增加炎症因子水平，但增加程度并不高，这与Quadrant通道下单侧后路腰椎椎体融合术创伤小有关。且治疗后腰椎退行性疾病患者发生感染1例，脑脊液漏2例，切口皮缘坏死1例，并发症发生率为4.65%，进一步提示Quadrant通道下单侧后路腰椎椎体融合术安全性更高。术后1 a复查腰椎MRI显示，保护节段的椎间盘突出均消失，未发现邻近节段不稳，无邻近节段退变性疾病发生，进一步证实了Quadrant通道下单侧后路腰椎椎体融合术远期疗效更佳。但本研究纳入例数较少，且随访时间较短，可能影响结论的准确性，将扩大样本量并延长随访时间进一步论证。

综上所述，Quadrant通道下腰椎微创融合术可改善腰椎退行性疾病患者的疼痛程度，提高腰椎功能，降低血清CRP、IL-6、IL-10水平，且安全性较高，远期疗效更佳，值得推广应用。