中西医结合治疗泛发性脓疱型银屑病合并红皮病型银屑病伴发多重耐药表皮葡萄球菌血流感染1例

彭文文，杨志波

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

银屑病是一种以鳞屑性红斑为主要临床表现的皮肤病[1]，临床上较常见，病因及发病机制尚不完全明确，主要与环境、遗传、免疫等因素有关[2]。银屑病主要分为寻常型、脓疱型、关节型及红皮病型[3]，脓疱型银屑病包括泛发性脓疱型银屑病和掌跖脓疱病，其中泛发性脓疱型银屑病病情较为严重，主要表现为皮肤上泛发密集性脓疱，可逐渐融合成脓湖，伴糜烂、脱屑，迅速发展至全身，可伴肿胀、疼痛等症状[4]，治疗难度大，病情极易反复，目前尚无彻底治愈的方法[5]。泛发性脓疱型银屑病易合并红皮病型银屑病，二者皆属银屑病重症，急性期多处于高代谢状态，病程中容易出现贫血、低钙血症、低蛋白血症、凝血功能异常、感染等并发症[6]。血流感染是一种全身感染性疾病，病情复杂且严重，进展迅速，死亡率较高[7]。表皮葡萄球菌是一种条件致病菌，为血流感染中较为常见的一种细菌。创伤、营养不良、长期使用激素或免疫抑制治疗及化疗等导致机体免疫力下降时可诱发表皮葡萄球菌血流感染[8]。多重耐药表皮葡萄球菌血流感染可能与表皮葡萄球菌长期滋生于浅表组织、器官表面或人体表皮，与抗菌药物接触机会较多，故易产生耐药性有关[9]。银屑病中医称之为“白疕”，犹如匕首刺入皮肤，病情易反复。《刘完素医学全书》曰：“人之疮肿，因内热外虚所生也。”火热之邪是该病发病的重要因素[10]。目前多数医家认为血热证、血燥证、血瘀证是银屑病的3个基本证型[11]。杨志波教授是湖南省名老中医，从事中医皮肤科多年，兼任世界中医药联合会皮肤性病专业委员会副会长、中华中医药学会皮肤病分会副主任委员、中华医学会湖南省皮肤病学会委员等，是我院治疗银屑病等疑难皮肤病的专家。杨志波认为血热阴虚为银屑病的主要病机，脓疱型银屑病则因热毒蕴结，郁久化脓而发，治疗上，主要采用卫气营血辨证方法辨证论治。本文报告1例脓疱型银屑病合并红皮型银屑病伴发多重耐药表皮葡萄球菌血流感染患者的中西医诊疗过程。

1 病历摘要

患者，女，42岁，2020年5月19日于湖南中医药大学第二附属医院皮肤科住院治疗。主诉：双手指端、手掌反复出现红斑、脓疱三十余年，加重伴全身泛发脓疱1周。患者自诉三十余年前无明显诱因右手指端出现红斑、丘疹、水疱，当时未予重视，后皮疹逐渐蔓延至双手指端及手掌，伴发脓疱，瘙痒、灼热感明显，轻微疼痛，先后于多家医院治疗，诊断及治疗具体不详，治疗期间病情时有反复，5年前于外院行病理检查，诊断为“连续性肢端皮炎”，长期予阿维A、甲泼尼龙治疗（具体不详），皮疹暂时消退，自行停药后病情复发，双手掌出现红斑、密集分布的小脓疱，伴脱屑，并迅速泛发至躯干、四肢，瘙痒剧烈，疼痛明显，全身乏力，双下肢肌肉酸痛，纳差，咽喉疼痛，口干，大便干结，小便黄，为求中西医结合治疗，遂至湖南中医药大学第二附属医院皮肤科住院治疗。既往有胆囊结石、胆囊炎病史，有青霉素、头孢菌类抗生素、阿奇霉素、克林霉素药物过敏史。直系亲属无类似病史。体格检查：心率105次/min，体温、血压、呼吸均正常，咽黏膜红肿、充血，口腔内可见黄色分泌物，扁桃体Ⅱ度肿大，墨菲征（+-），舌红，花剥苔，少苔，脉细数。专科检查：躯干、四肢泛见红斑，其上可见粟米至绿豆大小丘疹，散在脓点、脓头，局部搔抓后伴抓痕、糜烂，大量蜜黄色痂皮附着，皮肤干燥，伴大量脱屑、皲裂，触痛明显，皮温偏高。入院查血常规：中性粒细胞计数8.3×109/L，淋巴细胞计数0.38×109/L，中性粒细胞比率88.21%，血小板计数303×109/L；C-反应蛋白79.65 mg/L；血沉46 mm/h；肝功能：谷丙转氨酶166 U/L，谷草转氨酶72 U/L，碱性磷酸酶185 U/L，γ-谷氨酰转肽酶241 U/L，α-岩藻糖苷酶45.8 U/L；电解质：钾3.31 mmol/L，镁1.26 mmol/L。腹部彩超：（1）胆囊结石；（2）胆囊炎。中医诊断：白疕，热毒伤阴证；西医诊断：（1）泛发性脓疱型银屑病；（2）掌跖脓疱病；（3）胆囊结石；（4）胆囊炎；（5）低钾血症；（6）肝功能不全。

入院后予维生素C、葡萄糖酸钙静脉滴注改善血管通透性、非特异性脱敏，硫代硫酸钠静脉滴注抗过敏、止痒，依巴斯汀片+左西替利嗪片口服抗过敏、止痒，肝水解肽静脉滴注联合双环醇片口服护肝，氯化钾缓释片口服补钾，庆大霉素+地塞米松磷酸钠注射液雾化吸入抗炎，喉咽清口服液口服清热利咽，外治予复方黄柏液湿敷，地奈德乳膏外用抗炎。中医治以滋阴清热、解毒止痒，选用竹叶石膏汤加减。处方：淡竹叶10 g，玉竹10 g，麦冬10 g，甘草6 g，天花粉10 g，栀子10 g，金银花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，连翘10 g，山药20 g，党参10 g，黄芩9 g，生地黄10 g，茵陈15 g，牡丹皮10 g，石膏20 g。8剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。自2020年5月20日起，患者全身不同部位每日新出现大量脓疱，已有脓疱发展为脓湖，皮损处疼痛剧烈。5月21日复查血常规：白细胞计数17.74×109/L，中性粒细胞计数16.14×109/L，淋巴细胞计数0.65×109/L，中性粒细胞比率90.91%；C-反应蛋白30.55 mg/L；血沉54 mm/h；肝功能：谷丙转氨酶111 U/L，谷草转氨酶57 U/L，碱性磷酸酶238 U/L，γ-谷氨酰转肽酶204 U/L。加予盐酸莫西沙星静脉滴注抗感染。5月20日开始口服中药及外用药物治疗，每日虽有新的部位出现脓疱，但已发脓疱2～3 d内可干涸或破溃后结痂，已发皮疹部位红斑可逐渐消退，瘙痒、灼热感可逐渐减轻，5月23日咽喉无明显疼痛，查体：咽喉无明显充血、水肿，扁桃体无明显肿大，口干减轻，乏力好转，大便干结逐渐缓解。经治疗，患者每日仍有大量皮疹出现，5月25日复查血常规：白细胞计数25.4×109/L，中性粒细胞计数22.2×109/L，中性粒细胞比率87.4%，血小板计数536×109/L；C-反应蛋白180 mg/L，血沉92 mm/h。加予美罗培南静脉滴注抗感染，阿司匹林口服抗血小板聚集。治疗后，每日仍有少量脓疱出现，但新发皮疹数量逐渐减少，全身脓疱、脓湖清创后疼痛减轻，皮疹逐渐消退。

2020年5月28日开始，患者时有发热，发热多在傍晚至清晨，体温37～40 ℃，全身乏力，予补液、退热等对症治疗后体温可降至正常。患者全身仍有脓疱出现，全身皮肤肿胀，已发脓疱逐渐破溃后结痂。5月30日复查血常规：白细胞计数29.38×109/L，中性粒细胞计数27.46×109/L，中性粒细胞比率93.54%，血小板计数521×109/L；C-反应蛋白184.99 mg/L，血沉80 mm/h。血培养+药敏试验结果：表皮葡萄球菌感染，多重耐药。加予万古霉素静脉滴注抗感染，环孢素软胶囊+沙利度胺片口服调节免疫反应，夫西地酸软膏外用抗感染。6月2日双下肢可见密集分布的针尖至绿豆大小紫癜，急查凝血功能：D-二聚体1.54μg/mL，纤维蛋白降解产物8.64 μg/mL。提示凝血功能异常，予低分子肝素钠抗凝。杨志波再次查看患者，根据身热夜甚，双下肢密集分布紫癜，舌暗红，苔少，脉细数等证候，辨证为热入营血，治以清营凉血，透热养阴，选用清营汤合犀角地黄汤加减。处方：水牛角20 g，生地黄15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，金银花15 g，连翘10 g，玄参10 g，淡竹叶10 g，丹参10 g，麦冬10 g，地骨皮10 g，甘草6 g。8剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。发热时配合予中药灌肠退热，处方：金银花10 g，野菊花10 g，生地黄10 g，北柴胡10 g，黄芩10 g，牡丹皮10 g，甘草6 g。1剂/d，灌肠。6月9日复查血培养+药敏试验：表皮葡萄球菌感染，多重耐药。补充诊断：多重耐药表皮葡萄球菌血流感染。结合药敏结果，改予氨曲南静脉滴注抗感染。患者6月6日开始虽每日仍阵发性发热，但最高体温逐渐降低，持续发热时间逐渐缩短，皮肤肿胀及双下肢紫癜逐渐消退。自6月8日起，患者最高体温不超过38.5 ℃，皮肤肿胀明显减轻，皮肤灼热感减轻，6月10日起将水牛角减量为10 g，余药同前。8剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。自6月16日起，患者最高体温不超过38 ℃，6月18日起将水牛角减量为5 g，余药同前。12剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。自6月28日起，患者体温恢复正常，全身无新皮疹出现，已发脓疱逐渐消退，6月30日起去水牛角，余药同前。治疗期间患者先后出现低蛋白血症、低钙血症、贫血、血小板增多、凝血功能异常，予补充蛋白、补钙、补铁、抗血小板聚集、抗凝等治疗后相关指标逐渐好转。6月27日复查血培养：未见异常。

2020年7月6日起患者全身皮肤潮红，皮肤干燥、脱屑，瘙痒，伴干裂疼痛，乏力，口干，纳食一般，夜寐欠安，大小便可。舌淡红，苔薄白，脉细。补充诊断：红皮病型银屑病。7月7日复查血常规：嗜酸性粒细胞1.48×109/L，嗜酸性粒细胞比率13.34%，血小板计数721×109/L。改依巴斯汀片+左西替利嗪片为孟鲁斯特钠片+左西替利嗪片口服抗过敏。杨志波根据患者全身皮肤潮红，皮肤干燥、脱屑，伴干裂疼痛，乏力，口干，舌淡红，苔薄白，脉细等证候，辨证为气阴两虚，治以补益气血，滋阴清热，选用人参养荣汤加减。处方：党参10 g，白术10 g，陈皮6 g，白芍20 g，茯苓10 g，山药20 g，麦冬10 g，当归10 g，川芎6 g，生地黄20 g，炙红芪10 g，炙甘草6 g。1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服。外治予溶液熏洗，处方：黄芩50 g，黄柏50 g，大黄50 g，金银花50 g，马齿苋50 g，苦参50 g，蒲公英50 g。配合复方黄柏液湿敷，紫草油+尿素乳膏混合后外用。自7月10日起，患者全身皮肤潮红逐渐消退，瘙痒减轻，皮肤干燥好转，疼痛减轻，口干、乏力明显好转。7月16日，患者全身皮肤潮红基本消退，干燥、脱屑、疼痛明显好转，口干明显减轻，无明显乏力，复查血常规：嗜酸性粒细胞计数及比率正常，血小板计数531×109/L。患者出院继续治疗，中医选用人参养荣汤加减。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚饭后温服；西医继续抗过敏治疗。8月10日门诊复诊，患者全身皮肤无明显潮红及皮疹，皮肤稍干燥，无明显脱屑，复查血常规、C-反应蛋白、凝血常规、肝肾功能、血沉，未见明显异常。

2 讨 论

本案为泛发性脓疱型银屑病合并红皮病型银屑病伴发多重耐药表皮葡萄球菌血流感染。患者既往患有连续性肢端皮炎三十余年，先后于多家医院诊治，长期服用阿维A、甲泼尼龙治疗，后自行停药，疾病复发加重，病情复杂，病程长。患者入院后排斥使用激素及阿维A等药物治疗，病程中反复发热，且出现贫血、低钙血症、低蛋白血症、凝血功能异常等并发症，进一步加大了治疗难度。西医认为泛发性脓疱型银屑病发病主要与免疫反应活跃有关，治疗以调节免疫及相关对症治疗为主。中医认为泛发性脓疱型银屑病可采用卫气营血辨证方法辨证论治。患者入院时中医辨证为热毒伤阴，热毒蕴结，外发肌肤，故生红斑、脓疱；热邪耗伤阴液，故口干；肠胃燥热故大便干结；火逆上气，咽喉不利，故咽喉疼痛；心火下移小肠，故小便黄。选用竹叶石膏汤加减，治以滋阴清热，解毒止痒，重在解毒养阴。患者病情进展迅速，2020年5月28日开始持续发热，6月2日双下肢开始出现紫癜，结合舌脉象，中医辨证为热入营血，血热外渗肌肤，故全身皮肤肿胀，热迫血行，血溢脉外，故双下肢出现紫癜。选用清营汤合犀角地黄汤加减，治以清营凉血，透热养阴。患者服药后逐渐无新增脓疱，已发脓疱逐渐干涸、结痂脱落，7月6日全身皮肤潮红，干燥，伴脱屑，瘙痒剧烈。中医辨证为气阴两虚，选用人参养荣汤加减，治以补益气血，滋阴清热。热毒伤阴阶段不可过用苦寒药物，苦味性燥,过用易伤津耗气，寒凉药物过用易损伤阳气；热入营血阶段重用清热凉血药，须中病即止，否则寒性易耗伤阳气；热病后期，气阴两虚阶段重用补益气血药，要防止“虚不受补”，可适当配伍陈皮等理气药以达“补而不滞”之效。本病的各阶段都应重视顾护脾胃，“治皮之病，当先实脾”，皮毛为肺所主，而金由土生，二者为母子关系，脾胃不虚，则气血生化之源不断，皮毛亦不断充实。

患者住院期间病情变化较快，采用中西医结合的方式，病情逐步好转。报告本例病案可为广大医师治疗泛发性脓疱型银屑病合并红皮病型银屑病伴发多重耐药表皮葡萄球菌血流感染患者提供可行的借鉴方案，但治疗过程中的不足之处亦值得反思。