赵凯拟用七藤脉宁方辨治颈动脉粥样斑块经验撷英*

李娜，赵凯，杨峥，李玉来，钱月慧，白平

1 宁夏医科大学 宁夏银川 750000 2 宁夏医科大学附属医院 宁夏银川 750000

颈动脉粥样斑块（Carotid Atherosclerotic Plaque，CAP）形成是导致后期缺血性脑卒中很重要的危险因素，易损斑块是致急性心、脑血管缺血事件的病理基础，其斑块脱落、破裂，形成血栓后进入到脑动脉循环，使脑动脉发生栓塞，及供血不足，增加脑卒中的发病率[1]。由于目前手术介入治疗远期效果的局限性和不确定性，以及他汀类药物的适应性和安全性的限制，各国学者目前已经达成共识，对于CAP的患者应尽早地进行干预，以遏制动脉硬化这一全身性的慢性炎症，而对于西医治疗其作用也反复无常，副作用频频[2]。故面对日趋年轻化的心血管疾病高发现实，加强以动脉粥样硬化为病理基础的缺血性心、脑血管疾病的防治工作已刻不容缓[3-4]。赵凯博士，宁夏医科大学教授，主任医师，擅长风湿及内分泌周围血管病、心脑血管疾病、肿瘤疾病等治疗。现将赵凯教授辨治颈动脉粥样斑块的经验介绍如下。

因邪致瘀，脉络瘀阻，气血不通致脉塞斑结

CAP属于祖国医学“脉痹”“眩晕”“痰证”范 畴[5]，祖国医学重视辨证论治和整体观念，赵凯教授认为其病的基本发病机制为因邪致瘀，脉络瘀阻，致气血不畅，脉管堵塞斑结[6]，同时由于先天肾气不足、气血虚衰、脾运失调、痰浊中阻等因素均可诱发CAP的形成。大多中医学者认为该病内因与七情、六欲、饮食、劳倦等因素密切相关，外因与气候改变有关，从而容易造成外感六淫之邪，邪毒损伤脉络；过悲过忧等亢度的情感变化亦致使五脏六腑损伤；饮食不适及劳倦等因素易致使机体的代谢能力低下，导致“毒素”在体内的堆积。赵凯教授认为因各种外因、内因共同导致机体气血亏虚、气机失调，邪气丛生，形成热毒、湿热、瘀血、痰浊单独或相互作用导致血脉受阻，浊毒形成，而发斑块[7]。

脉痹之名首见于《黄帝内经》，“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以夏遇此者为脉痹”，并指出“痹在于脉则血凝而不流”。其后隋代巢元方在其著作《诸病源候论》中亦指出:“夏遇痹者为脉痹，则血凝不流，令人萎黄。《痹证通论》[8]:“凡风、寒、湿、热、毒等邪侵入血脉，气血滞涩甚至瘀闭不通，或外邪久羁，耗气伤血，脉道空虚，出现脉搏减弱甚或消失，患肢麻木、酸胀、疼痛者谓之脉痹证。”赵凯教授提及“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝”，气虚致血瘀，故聚而生痰，如唐宗海《血证论·阴阳水火气血论》亦云:“血积既久，亦能化为痰水。”故赵凯教授认为“邪、瘀”是形成脉痹的重要原因。内外相合致使血脉瘀阻，脉道不畅，堵塞成斑为其重要病机。

祛邪为先，化瘀为后，益气养血换斑消脉畅

脉痹在临床风险意义增高，它跟痹症相似之性共可使机体发生半身瘫痪，昏厥不振等预后不良反应[9]，中医组方治疗脉痹具有明显优势，藤类药为经脉不畅，络脉不和的常用药物。有不同学者对脉痹诊治进行了论述。李艳教授[10]传承国医大师李济仁治痹思想，认为脉痹内有气血不足，外受风寒湿热之邪，基本病理改变为虚、痰、瘀。治疗方法给予温经散寒、活血化瘀治疗阳虚血瘀证，除湿化痰、活血通络治疗痰湿阻络证，益气养血、活血通络治疗气血两虚证，清热解毒、凉血化瘀通络治疗热毒血瘀证。李同达[11]应用温阳、活血、化痰法观察动脉粥样硬化大鼠，发现可使实验组减轻斑块内的炎症反应。秦建国[12]通过临床试验观察发现健脾消痰化瘀法有降低血脂水平作用，从而改善颈动脉斑块形成的进展；中成药，如通心络胶囊、脑心通、血脂康等中成药，在临床治疗CAP也有一定的疗效。赵师认为颈动脉斑块属“有形之邪”，初期以祛除邪毒，扶正补虚为主，采用清邪化毒，清泻祛毒的清通法，主祛以湿热之毒而致痰瘀为主，且邪毒贯穿于疾病之始终，所以清通之法亦应贯穿治疗始终[13]。藤类药:“补中气，行经络，通血脉，治劳伤。”赵师提及“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。对于风湿湿痹，筋骨热痹，经脉着痹，藤类药起着不可低估的力量，故脉痹亦是如此。导师临床抓住其双重作用，祛邪为先，化瘀为后，抓住清通法[14]及藤药以消痰化瘀，活血通络，益气养血换斑消脉畅为其主要治疗原则。

藤类药取类比象防治脉痹

从中医学取类比象的角度看，人之筋脉联系关节，藤类有“舒展、蔓延”的特性，故其善走经络，似筋而善治筋，以形且可治形，又因其性刚柔相济，能屈能伸，可使药物直达病所，故治疗经络筋脉之病，能专驱逐部位较深的络道经隧间瘀血，深入脑络，具有活血化瘀，舒经活络之功。因此，取其藤类药的驱除络脉病邪之性；另取其走行通利之功，引诸药直达病所。目前藤类中药按照功效主要分为温通散寒、祛风止痛、清热通络、祛疲活血、养血通络 5 大类。藤类药在抗动脉粥样硬化方面的应用，体现了“久病入络”的思想。此外，临床上藤虫并用，可相得益彰。叶天士提及:“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐。”虫类药属血肉有情之品，因其走窜通达，具有破血行血，搜经剔络之特性，对于祛除部位隐伏之邪有独到优势[15]。

受藤类药物药性差异，因自身四气五味、毒性归经不同，各类藤类药物可行活血、通络、祛瘀、养血、止痛、散寒、祛风、温通、清热等功效也不同，因此临床主张治疗用药需“辨证施药”[16]。抓住其藤类药物具有抑制血栓形成、抗氧化及软化血管等药理性作用。因此，临床上灵活运用藤类药物，与他药加减配伍，相得益彰，可起到事半功倍的功效。赵凯教授认为，脑络细小迂回，气血运行缓慢，易于被各种致病因素影响而使脑络受阻，形成瘀血而发为中风，临床发现，藤类药善驱逐部位较深的络道经隧间瘀血，故用其治疗由脑络瘀阻、脑髓失养而致的脑卒中等病症尤为适宜。

巧用藤类药，辨证施治，“七藤脉宁方”主之

临床用药剂量组成为:麻黄 9g，胡葱 6g，白芥子 6g，胡椒 6g，阿魏 6g，血藤（鸡血藤）12g，海风藤 9g，首乌藤（夜交藤）12g，白花藤（络石藤）12g，红藤 9g，万年藤（通草）3g，钩藤 6g。主治:中风急性期痰瘀互结血脉，或脑动脉硬化症，或颈动脉斑块形成者。其中鸡血藤、红藤苦，功擅行血补血、舒筋活络；海风藤、络石藤苦平，祛风通络、风寒湿痹，肢节疼痛，静脉拘挛，屈伸不利常用药，意在通经活络、下湿除风；夜交藤取其养血安神、祛风通络之功；钩藤平肝定惊息风；万年藤甘寒，清热利水通络[17]。七味藤药寒温互济，皆擅搜风通络，活血逐瘀，最能通脑络、化瘀阻而擅治中风。本病痰瘀久郁化热，可兼夹湿热、湿毒或热毒为患，为邪盛新瘀发生阶段。治疗以祛邪为先、清通为主，清解湿毒、软坚化痰，药物主选垂盆草、茵陈蒿、海藻、牡蛎、莶草等加减；湿毒重者，先予茵陈蒿、栀子、泽兰、黄芩、胡黄连等加减。前期的临床观察发现，七藤脉宁方抑制患者颈动脉斑块形成的作用明显，可使 19mm×3.5mm 以上斑块减小、9.6mm×1.7mm以下斑块清除；动物实验发现，其抗血栓形成作用明显[18-20]。需要强调的是，导师所选的此七味藤类药，皆无毒副作用，临床使用安全性高[21]。

病案举隅

王娟，女，36岁，2018年9月6日初诊，主诉“头痛、头晕3月余，加重3周”。颈部血管彩超提示：双侧将动脉硬化并斑块形成；双侧颈部淋巴结显示。门诊诊断：颈动脉粥样硬化症。刻下症见：头痛、头晕明显，头晕发作时感视物模糊，行走有倾倒感，头痛部位遍及全额，及顶枕部，疼痛呈跳痛，情绪激动或劳累后症状加重，乏力，怕风怕冷，偶感双膝关节疼痛，纳一般，眠差，不易入睡，眠浅易醒，二便正常。舌质暗，苔厚腻，脉弦细。中医辨证：脉痹（气虚血瘀证）。治法：活血化瘀、益气养血、养心安神。方药配比：淡附片18g，海风藤12g，柴胡12g，黄芩10g，菟丝子30g，大血藤15g，黄芪30g，党参30g，白术10g，川芎12g，当归10g，丹参30g，石菖蒲24g，鸡血藤30g，炒泽泻10g，葛根45g，炙甘草9g，络石藤15g，首乌藤15g，酸枣仁15g，远志10g，龙骨30g，牡蛎30g，炙甘草9g，中药汤剂7剂，2剂/d，饭后半小时服用，药后多饮水。二诊：患诉头晕头痛较前减轻，头晕偶感天旋地转感，头痛部位局限于头顶部，乏力改善，纳可，眠一般。原方加茯苓以健脾渗湿，中草药7剂，服法同前。三诊：患诉头晕头痛明显较前减轻，偶尔因劳累出现头晕症状，方药继服7剂。四诊：患诉偶尔头晕头痛，无咳嗽咳痰，无乏力，偶感燥热，无怕风怕冷，纳可，眠可，二便调，前方继服7剂。后期随访，患者诉偶感头痛眩晕，但症状明显减轻，嘱患者规律作息，饮食避免辛辣刺激，勿劳累，加强锻炼，劳逸结合。日后电话随访，诸症消失，再无不适。

按：赵凯教授认为中医古籍虽无颈动脉斑块之名，但据症候所涉，中药以其独特的理论为指导，副作用较小，可长期使用，其效果也逐渐得到肯定，有着明显的优势和发展前景。由CAP所引起的疾病似中医症候中的胸痹心痛、头痛、眩晕、健忘、中风、痴呆、痰饮等病证。脉痹多以痰、瘀立论，在其病理机制中，痰瘀伏邪是心血管疾病的主要机制，是心血管疾病容易反复发作，难以痊愈，预后较差的根本原因。中医重视整体观念及辨证论治，认为其病机为因虚致痰瘀之邪，脉络瘀阻，气血不通致脉塞斑结。用以清泻邪毒药如黄芩等，加以藤类药及温阳利水之药合用，共奏祛毒外出，消痰化瘀，活血通络，益气养血换斑消脉畅之效。

展 望

临床研究表明，控制CAP的发展，可以良好的预防和减少心脑血管疾病的发病率及死亡率。赵凯教授治疗用药时，依据其痹症的不同阶段，不同病因病机，以及藤类药的四气五味和归经，在其君臣佐使中互变，辨证用药，并辅助其他药物治疗次要兼证、引药入经直达病所，必要时中西结合，取长补短，共同发挥治疗脉痹的优势。