许芝银“麻附温治”桥本氏甲状腺炎功效探析*

钱玥，陆瑶瑶，马朝群

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种具有器官特异性的自身免疫性疾病。由于T淋巴细胞亚群的缺陷，机体针对甲状腺组织中的特异性自身抗原产生相应抗体甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），从而破坏靶器官甲状腺，产生甲状腺弥漫性病变、甲状腺功能低下等的临床症状[1]。

许芝银教授是首届江苏省国医名师，全国老中医药专家学术经验继承人指导老师，博士生导师，从事临床、教学及科研工作50余年，对中医药防治甲状腺疾病经验丰富。许老治疗桥本氏甲状腺炎，中西共审相参，分期辨证论治，总结出以麻黄、附子共奏“温”治脾肾阳虚型桥本氏甲状腺炎的独特经验，疗效显著，笔者有幸临侍在侧，薄有所得，悉于共享。

研患思理，诊病切要

因为多种抗甲状腺体自身成分抗体的存在[2]，相较于其他甲状腺类疾患，游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素、促甲状腺素仅能反应HT的疾病发展进程，并不具备明确的诊断意义。自身免疫损伤是HT的主要发病机制，文献证实[3-4]，甲状腺组织的损伤程度与 TGAb、TPOAb 的水平变化密切相关。

甲状腺球蛋白及甲状腺过氧化物酶是甲状腺激素生物合成的关键前体及关键酶，其入血后产生的抗体 TGAb、TPOAb 可以破坏甲状腺滤泡上皮细胞、抑制甲状腺激素的合成。甲状腺滤泡细胞损伤后，贮存的甲状腺激素大量释放，出现一过性甲亢，随着释放减少，甲状腺功能逐渐恢复至正常，在没有治疗干预的情况下，滤泡细胞持续破坏，而甲状腺激素合成受抑，病情进一步发展，最终导致甲减。临床HT患者中 TPOAb 和 TGAb 阳性率在 95% 以上，TPOAb 和 TGAb 阳性是诊断与鉴别本病的重要依据，而其水平降低则是疾病改善的重要指征[5]。

辨证分期，临症用药

中医没有桥本氏甲状腺炎的病名，根据其颈部弥漫性肿大且质地坚韧的特点，可归于“瘿瘤”范畴。陈实功于《外科正宗》中述：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成”，提出了“气滞、血瘀、痰凝”实邪致病的理论。历有探知桥本病因病机者，未出其三，许芝银教授据此，分辨3期。

1 桥本早期

《济生方》载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，患者或喜怒不节、或情志失调，而致肝失疏泄，气机郁滞，久而郁结化火，火热伤阴，致阴虚火旺；复有虚火煎液成痰，痰性黏滞，交与气、血结于颈前，成虚实夹杂，临症辨为肝郁气滞，治以清热养阴，理气和血；

2 桥本中期

“忧恚之气在于胸膈，不能消散，搏于肺脾”，肝气郁结日久，化火犯肺而肺气失疏，横逆乘脾而脾失健运，水液布散失常，停聚酿湿生痰，复有气机阻滞，痰气交阻而经络痞塞，“气行则血行，气滞则血瘀”，气不宣通，瘀血凝滞，结聚颈前而成瘿，临症辨为痰瘀互结，治以破瘀化痰，软坚散结；

3 桥本后期

脾虚日久，累及脾阳，致脾阳不足，“脾为后天，肾为先天。脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，后天不足，则先天元阳无以补养，交互形成脾肾阳虚，阳虚温化失司，寒性收引，气血津液运行不畅，复又成痰、成瘀致瘿，辨为脾肾阳虚，治宜温肾健脾，辅以活血化痰。

温化并重，麻附兼备

许老认为，桥本氏甲状腺炎的发生始终围绕着“气滞、痰凝、血瘀”进展，痰浊、血瘀既是病理产物又是核心病机。桥本作为一种演变性疾病，先有有形之痰、瘀搏结于颈，后有无形之痰、瘀阻塞经络而遏揶阳气，行至后期脾肾阳虚，痰瘀性属虚寒，在化痰破瘀的同时更应该温补脾肾之阳，以温助化。

临床脾肾阳虚型患者常见甲状腺肿、痛，疲倦乏力，精神不振，畏寒肢冷，或有腰膝酸痛，小便清长，甚至伴有下肢非指凹性浮肿等，舌体淡胖或有齿痕，苔薄白，脉沉细。许老认为，甲状腺的肿、痛，亦为气滞、痰凝、血瘀搏于颈前所致，此为有形；然而与中期肝气乘脾不同的是，后期多有病程迁延，脾失健运日久，脾阳不足而见畏寒肢冷，脾气耗损而见疲倦乏力等，不可单以实邪论之，而脾肾相互资生，脾失温煦，气虚阳衰无以化精，而致命门火衰，是以亦有诉于腰膝酸痛者，严重者甚至出现下肢水肿，此时正为无形之痰瘀阻遏阳气，虚寒内生。据此，许老于阳和汤方上增减演变，组拟扶正消瘿方[6]，药用[7]：麻黄、制附子、夏枯草、党参、黄芪、丹参、桃仁、熟地黄、鹿角片、茯苓、陈皮、法半夏、防己、甘草等，以温肾健脾、化痰祛瘀。

阳和汤出自《外科证治全生集》，马培之云： “ 此方治阴症，无出其右”，许老在此基础上，沿用阳和汤温阳补血、散寒通滞之效，增以麻黄、制附子同用，取麻黄温阳散寒、通络破滞，酌配附子补火助阳，以强麻黄之功。

1 麻黄

麻黄在中医药中的应用历史悠久，现代《中药学》规划教材以麻黄为开篇首药，言“麻黄辛温，发汗解表，温经止痛，通阳有效”。

1.1 温阳通络 桥本后期阳气虚损，温化无力，气血津液运行不畅，而致气滞、血瘀、痰凝内生，脉络不通，拥于颈前而见甲状腺肿、痛，麻黄虽然没有强有力的活血化瘀之功，但其性温，以散为通，通过温通经脉使血得温则行，瘀得散而化，且“诸寒收引，皆属于肾”，麻黄亦入肾经，促肾寒从表而解，同时振奋肾阳，温散寒凝，调畅血脉，通络破滞；

1.2 轻扬上达 《神农本草经百种录》云： “麻黄，轻扬上达，无气无味，乃气味之最清者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中”[8]，一指麻黄通过清扬宣肺而调畅气血，气行则血行，瘀血得解，二可引化痰行气、活血散瘀诸药入顽痰瘀血之中，是以许老于方中配伍陈皮、半夏、丹参、桃仁诸药，取其行气化痰、通络破滞之功，更以麻黄引达药效，加倍成之。

1.3 免疫抑制 现代药理研究中，麻黄内的麻黄多糖也被证实具有免疫抑制的作用[9]，通过作用于外周血淋巴细胞亚群提升实验性甲状腺炎（EAT）胸腺指数，抑制自身抗体产生，从而降低血清 TGAb、TPOAb 滴度水平，依此，麻黄在桥本氏甲状腺中的应用也得到广泛认可。

2 制附子

附子味辛、甘，性大热，《本草经读》曰：“火性迅速，无处不到”，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，气雄行散，可升可降，走而不守，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效。

2.1 补火助阳 《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”，先有机体阳气虚损，而后有外邪或内生之邪侵袭，导致脏腑气机紊乱，病变百出。许老认为，桥本后期临床症状的表现，归根结底在于病久阳气虚损，治疗用药的关键要振奋机体阳气，附子作为“回阳救逆第一品药”，乃诸阳虚证及寒凝痛症之要药，许老以附子入方，补中、下脾肾之阳，温阳化气，气行则津液输布得偿，瘀血凝滞得化；

2.2 温阳散寒 借鉴于麻黄通过引药入邪来达到行气化痰、活血化瘀的功效，许老在原方麻黄温通经脉的基础上加入附子，附子味辛，辛者能散、能行，一效麻黄温阳散寒、通络破滞，二者附子大热，不仅补火助阳，也可强麻黄温通之力，而行温散。亦有研究表明[10]，阳虚型机体的熵值增加，免疫细胞整体复杂度降低，淋巴细胞受体多样性降低，导致免疫细胞功能缺陷，中医方药温阳法可有效增强机体免疫功能，附子对阳虚型机体的免疫功能有正性作用。

2.3 临床用药 需要注意的是，附子具有一定毒性，传统中医理论有 “附子无姜不热”的说法，姜制可一定程度上减轻附子毒性[11]，是以许老临床只选制附子入药。因为附子对心肌的兴奋作用，桥本甲减期的患者用量过度，反而出现心悸、多汗等甲亢表现，甲状腺功能检查甚至出现 FT3、FT4 升高的回溯现象，是以建议以麻黄 6g、附子 6g 为初始剂量，一般不超过 10g，临床随症加减。

小 结

随着医学进步，桥本氏甲状腺炎的诊断已有了明确标准，然而目前还没有完全治愈的手段，相较于西医，中医药对临床症状和指标的控制更有优势。许芝银教授根据脾肾阳虚型桥本氏甲状腺炎的临床特征，着麻黄、附子相辅相成，以温为通，又助方内行气化痰、活血化瘀诸药之效，来达到温阳散寒、通络破滞的作用，临床确实显著有效。目前麻黄、附子作用的物质基础和作用机制还需要进一步研究证实，为其在桥本氏甲状腺炎中的推广应用提供更有力的依据。