内侧开放楔形胫骨高位截骨的研究进展

刘清宇，程治铭，石 伟

（中国人民解放军联勤保障部队第964医院骨科，吉林长春130000）

膝关节骨关节炎（osteoarthritis,OA）是常见多发病，早期治疗目标是减轻疼痛及恢复功能。对于单纯膝关节内侧间室骨关节炎的治疗方法目前尚存争议，外科治疗选择包括全膝关节置换术（total knee arthro⁃plasty,TKA）、单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）、胫骨高位截骨术（high tibi⁃al osteotomy,HTO） 等［1，2］。OA 的发展具有阶段性，自然进展的骨关节炎多从前内侧开始，随着病程进展，全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）成为老年人重度OA最终的治疗方法［3］。然而TKA术后较低的运动水平无法满足年轻及有运动需求患者的需要，所以对于OA早期阶段的治疗尤为重要。胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy,HTO）是一种用于治疗单纯膝关节内侧间室骨关节炎有效的外科技术，该术式通过改变下肢力线将承重轴由内侧间室转移至外侧间室，从而达到缓解疼痛及促进内侧间室结构修复的作用，能有效的避免或延长TKA的时间［4］。HTO包括外侧闭合楔形截骨（close wedge HTO,CWHTO）、内侧开放楔形截骨（open wedge HTO,OWHTO）、圆顶截骨技术等。OWHTO是一种治疗内侧单间室骨关节炎成熟技术，因术中便于精确调整冠状位及矢状位力线、避免近端胫腓关节破坏及腓总神经损伤及更便于远期TKA而备受专家学者关注［5］。OWHTO对患者选择条件较为苛刻，需严格把握适应证、制定个体化手术方案、良好的术后管理及康复、控制并发症才能达到理想的效果。

1 OWHTO适应证及禁忌证

1.1 OWHTO手术适应证

（1）年龄情况：年龄＜65岁；（2）内翻情况：膝关节内翻＞5°，胫骨近端内侧角（medial proximal tibi⁃al angle,MPTA） ＜85°，膝关节屈曲畸形＜10°；（3）关节情况：外侧间室软骨及半月板基本完好；（4）个人情况：职业需要及对运动需求有中度或较高要求、保守治疗无效的患者。

1.2 OWHTO手术禁忌证

（1）年龄情况：年龄＞65岁；（2）外侧间室及多间室中重度OA；（3）膝关节韧带损伤合并关节不稳；（4）强制性脊柱炎、类风湿关节炎等系统性及炎性关节病变；（5）膝关节关节屈伸活动度＜90°及屈曲挛缩畸形＞10°；（6）骨关节炎等级较高；（7）BMI指数＞35 kg/m2及不能耐受手术的患者。

2 术前计划

2.1 常规检查

良好的术前计划是HTO手术成功的关键，应详细了解病史包括既往外伤史、手术史及关节既往症状，查体需了解患者步态、髌骨轨迹、主动及被动屈伸活动范围、双下肢肌力、体重指数、关节韧带包括前后交叉韧带及侧副韧带稳定性评估、神经血管情况等。膝关节X线片观察外侧间室关节间隙及骨关节炎分布，并可行MRI检查评估关节韧带、半月板及软骨情况，确保外侧间室软骨及半月板良好。

2.2 力线测量及截骨平面的确定

首先需要拍摄下肢负重全长前后位X线片，并画出股骨头中心至踝关节中心的下肢机械轴。观察机械轴通过胫骨平台的位置，位置位于膝关节中心偏内侧15 mm以上可确定为膝关节内翻［6］。明确膝关节机械轴通过的理想位置，即以胫骨平台内缘至外缘为0%～100%，机械轴通过平台位置62%～66%最为理想，学者Fujisawa［7］通过研究证实62.5%的位置最为理想，并被命名为Fujisawa点。画出股骨头旋转中心至Fujisawa点连线及踝关节中心与该点连线，二者相交的锐角即为截骨所需合页角度，而合页中心为胫骨平台外侧腓骨尖水平，并根据角度测量合页开口距离。另一种方法是以合页为中心确定截骨线，缓慢增大截骨角，使下肢机械轴通过Fujisawa点，再确定截骨开口长度。普遍共识认为胫骨及股骨解剖轴矫正至外翻6°～8°可取得良好的预后疗效。

3 手术技术

双平面OWHTO手术过程：（1）患者取平卧位，大腿近端扎止血带，使用MARK笔标记膝关节解剖结构位置。既往报道称HTO有增加胫骨平台后倾的风险，踝部应高于床面支撑挡板，便于完全伸直膝关节。手术床要求可以满足整个下肢即股骨头旋转中心至踝关节中心的术中透视，以便于术中测量力线；（2）首先取胫骨结节与胫骨内后缘的中点为中线，由髌骨下极向下过鹅足做长约5 cm切口，将缝匠肌筋膜沿股薄肌鹅足端方向切开，充分显露鹅足并向后牵拉，暴露内侧副韧带并松解内侧副韧带浅层，从胫骨后内侧沿皮质钝性剥离牵开软组织，以保护后侧血管神经；（3）于鹅足近端平行于胫骨平台方向确定水平截骨线，并在胫骨结节后方约1.5 cm与水平截骨线成角约110°确定上斜截骨线。向腓骨头中上1/3方向水平方向打入两枚导针，并进行上斜截骨及水平截骨；（4）水平截骨端重叠打入撑开器，注意保护合页避免外侧骨折发生，撑开钳撑开至术前测量宽度，术中透视见下肢力线通过Fujisawa点，透视确定钢板位置，并打入锁定螺钉进行固定，术毕再次检查力线及内固定情况，闭合切口，支具外固定。

Lavoie等［8］通过在胫骨前方增加临时固定钉的方法，来避免胫骨平台倾斜的发生，通过91例HTO患者术前及术后测量，证实术中胫骨前侧临时固定钉能有效减少胫骨平台倾斜的风险。Sardana等［9］通过电脑辅助导航技术证实，采用电脑辅助导航比未采用该技术的HTO有效降低患者骨关节炎评分，使TKA患者能获得更高的运动水平。Yang等［4］研究证实通过增加对置螺钉能改变锁定钢板的压力分布，可有效避免固定丢失。Ogawa及Kim等［10，11］研究认为术中应注意避免胫骨后倾的发生，否则可能导致前交叉韧带退变。

4 并发症及预防策略

据报道OWHTO的临床应用可取得良好的疗效，尤其是锁定钢板的应用，使断端固定更牢固，可获得更强的抗压及抗扭属性，能满足患者早期功能锻炼的需求［12］。但该技术同样存在术后并发症，最常见的并发症为胫骨外侧铰链皮质骨折，铰链的破坏将会增大骨质延迟愈合甚至不愈合风险［13］。Seo 等［14］研究认为当内侧撑开距离＞11 mm，发生胫骨外侧皮质骨折概率更高。

骨延迟愈合及骨不连发生概率会随着截骨角度增大而增高，同时也与内固定不牢有关，另外移植骨类型是否对骨折愈合有影响尚存争议［15，16］。自体骨移植因其良好的成骨、诱导及传导作用，一直以来是骨移植的金标准，供体有限、供体部位损害及延长手术时间是其局限性［17］。多种人工骨及材料的发展及应用同样取得了良好的效果。Lee等［18］通过羟基磷灰石作为植骨片，与同种异体骨片进行对比研究发现，尽管羟基磷灰石吸收较差，但植骨区仍有较多的新生骨形成，并与同种异体骨片取得了相似的临床及影像学结果。Onodera等［19］研究发现B磷酸三钙可与羟基磷灰石取得相同的疗效，并且具有更好的骨传导及可吸收性能。Conteduca等［20］通过CT观察纳米羟基磷灰石与异体骨混合植骨，具有更好的骨整合效果。

此外，OWHTO的术后并发症还包括矫正力线不满意、术后关节僵硬、感染、骨筋膜室综合征、血管神经损伤、神经血管损伤、内固定物局部刺激及内固定失效等。Moon及 Kloos等［21，22］临床发现 OWHTO将增加髌骨关节面压力，加速髌骨关节炎的进展。既往报道极少有严重系统并发症发生，例如死亡、心肺脑血管意外，手术较全膝关节置换术安全，系统并发症少、风险低。

5 术后康复及远期治疗

患者术后首周内主要进行股四头肌功能训练，踝关节主动屈伸功能锻炼，膝关节被动屈曲练习，并可开始拄拐或助行器辅助部分负重行走，屈伸活动度达90°，可辅助使用CPM功能锻炼；术后2周达到部分负重下自如行走，并加强下肢肌力锻炼；术后6周完全负重行走；术后3个月可达到行走自如效果；术后6个月进行活动能力评估［23，24］。随着部分患者关节炎的发生和进展，约40%的患者在约6.1年后接受TKA术，HTO术后产生的解剖结构改变如胫骨后倾偏移、髌骨高度变化、下肢力线变化、瘢痕等会增加TKA手术难度，内侧开放楔形截骨较外侧闭合楔形截骨优势在于保存了骨量，更利于TKA手术实施，研究未发现初次全膝关节置换与HTO后再行全膝关节置换在临床结果及并发症方面存在显著差异［3］。

综上所述，内侧开放楔形截骨是治疗单纯内侧间室骨关节炎的有效方法，但术者需严格把握手术适应证及禁忌证，术前制定良好的截骨力线测量等手术计划，术中准确精准操作，尽量避免矫枉过正、胫骨外侧皮质铰链骨折的情况发生，内固定应牢固，术后配合积极的康复功能锻炼，可取得令人满意的疗效。