肝移植患者术后感染的危险因素及诊疗经验

韩莹莹 胡立芬安徽医科大学第一临床医学院， 合肥3003； 安徽医科大学第一附属医院感染科, 合肥300

肝移植是终末期肝病患者的最终选择，日益完善的肝移植手术方法为终末期肝病患者带来了新生，但术后感染始终困扰着医患双方，甚至决定着手术成败。 移植后感染可发生在全身各部位，引起移植后感染的因素较多，本文对肝移植后常见感染的易感因素及不同时间段病原菌流行病学特征进行总结，旨在为肝移植术后感染相关防控措施的制定提供临床依据和用药指导。

一、肝移植术后感染的危险因素

高龄是肝移植术后感染发生的独立危险因素，会直接或间接增加肝移植术后失败率和死亡率[1]。 Ali 等[2]对移植后患者艰难梭菌感染的研究揭示年龄与感染风险呈正相关；另有报道也显示受者年龄＞45岁是肝移植术后发生感染的独立危险因素[3]。 另外，术前严重肝脏疾病及其他如糖尿病等慢性疾病是肝移植患者术后感染的危险因素。 胡建国等[4]报道显示肝癌患者移植后感染发生率可高达81.58%。 张凯等[5]发现非HBV 相关性肝病肝移植术后新发HBV 感染率可高达1.5%～21.2%。

肝移植患者术后发生细菌性或真菌性肺炎的危险因素包括术前患有糖尿病、低蛋白血症以及大量腹水[6-9]。 马艳琼等[10]发现Child-Pugh 评分>9 分是移植后肺部感染发生的独立危险因素；MELD 评分＞20 分与移植后早期发生真菌感染密切相关，是发生真菌感染的危险因素[11]； MELD 评分≥30分是肝移植术后早期巨细胞病毒（CMV）感染的独立危险因素[12]。

术中及术后的侵入性操作也与肝移植患者术后感染相关。 研究发现，患者肝移植术中失血量越大，发生细菌性肺炎的危险性越高[6]，而术中红细胞输注＞4 U 会明显增加患者移植后早期各部位感染的发生[10]。 患者术后的各类侵入性操作也是诱发感染的重要原因：曹茜[9]报道有创机械通气时间＞2 d是肝移植患者术后发生肺部感染的风险因素之一； 覃莉等[7]对移植后真菌感染单因素分析揭示， 术后ICU 住院时间越长，感染风险越高；马艳琼等[10]报道ICU 留置时间≥7 d 是医院肺部感染发生的影响因素；另有报道揭示患者移植后住院时间和病程中感染发生率呈正相关[13]。

二、肝移植后常见感染部位

1.肺部感染

肺部是肝移植患者术后感染的常见部位，病原菌可为细菌、真菌、病毒或是混合感染，但以细菌为主。 术后第1 周是肺部感染的高危时段，感染率为30%～80%[9，14-15]。不同地区的感染菌种有差异，可能与移植前抗生素使用情况不同及院内流行的院内感染条件致病菌不同有关，常见病原菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌。 谈宜斌等[16]研究报道，移植后肺部细菌感染主要是由革兰阳性菌引起。 肺部真菌感染发生率各地报道不同，马军等[11]报道，肺部真菌感染率约20%，一般在术后2 个月内发生，常见病原菌为白色念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌。 肝移植术后肺部远期感染中，细菌和真菌感染比例下降，病毒及结核感染比例增加，其中以CMV 肺炎最为多见，也可发生带状疱疹病毒、EB 病毒及单纯疱疹病毒感染[17]。此外，对于接受肝移植的个体中， 糖尿病与早期肺部感染密切相关，因此监测并有效控制患者血糖水平对积极预防感染有重要的意义[15]。

2.术后胆道系统和切口感染

肝移植术后胆道感染发生率居高不下。 术后不同时期胆道感染病原菌谱存在差异， 早期常以革兰阴性菌为主（72.2%），远期以革兰阳性菌为主（53.8%）[18]。 常见病原菌为肠杆菌属、溶血葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌等，胆道系统也有感染的报道[19]。 梁家隐等[20]在126 例临床分离病原菌研究中发现，术后胆道细菌感染率为81.0%，以革兰阳性菌为主。 胆道发生感染时间与胆道出现并发症时间基本一致。 术中留置胆道支撑管，可能会增加外源性胆道介入感染的风险。

手术部位感染常常发生在移植早期，感染率为8.19%[21]。因多种内外因素参与，各医院报道也有所不同，多与手术过程中切口受到污染、引流不畅、吻合口瘘相关。 手术部位感染的主要病原体包括表皮葡萄球菌、肠球菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌等。

3.术后腹腔感染

肝移植术后容易发生各种吻合口瘘，若引流不畅，或胆管感染基础上容易并发严重腹腔感染。 病原菌以肠杆菌科细菌大肠埃希菌为主，或大肠埃希菌混合其他细菌（阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌）感染。 潘冰等[22]报道343 例肝移植患者术后有17%的患者发生腹腔感染， 位居前3 位的病原菌依次为屎肠球菌、鲍曼不动杆菌和溶血葡萄球菌。 虽然和前述腹腔感染以大肠埃希菌为主不一致，但也充分表明术后相同部位感染病原菌分布特点多样性，术后若发生腹腔感染，应及时根据药敏结果，合理使用抗生素。 吕少诚等[23]报道术前存在糖尿病和腹水使腹腔感染发生率明显升高，对此类患者，术前和术后更需要严密监测空腹血糖浓度和病原菌培养情况。

4.术后血流感染

肝移植术后患者在切口、腹腔或肺部原发感染控制不好的基础上，容易发生血流感染。 有学者分析了401 例肝移植患者，103 例移植后发生血流感染，革兰阴性菌占63.31%，革兰阳性菌占28.78%，真菌占7.91%，56 例（43.75%）为多药耐药菌[24]。 多药耐药血流感染者的生存率明显低于非多药耐药血流感染者。 研究还揭示血流感染的发生与ICU 入住时间、MELD 评分和低蛋白血症密切相关。 另外，术后留置中心静脉导管时间越长，血液感染风险越高。

三、预防及诊疗经验

根据以上研究，肝移植术后感染相关预防及诊治经验包括以下5 点。 （1）严密监测移植前患者的各项身体指标，术前控制血糖浓度，注意MELD 评分，纠正低蛋白血症（＜30 g/L）；术中控制失血量、输血量；术后控制呼吸机使用时间、减少入住ICU 时间及注意插管引流液变化。 （2）患者术后复发或新患HBV、HCV 感染风险非常高，若在移植前积极采取主动措施，可以有效地预防术后感染。 在患者身体状况允许的前提下，可在术前接种乙型肝炎疫苗，术后应用乙型肝炎高效价免疫球蛋白来预防感染[25]。 此外，因隐匿性HBV 感染不是常规的监测，供肝者可能存在隐匿感染，加之移植术后患者大量激素及免疫抑制剂的使用，体内HBV 会被再次激活，因此需要监测供肝人群隐匿性HBV 感染情况。 对于CMV 感染，可能会加快HCV 在体内的激活[26]，故术后可以积极预防和抢先抗CMV 治疗。 （3）由于传统培养病原菌阳性率较低，时间较长，故经验性抗感染治疗应综合考虑患者自身状况、当地医院感染病原菌特点、感染的不同部位、不同时间段、病原菌特征等。 早期反复多次进行病原菌培养临床意义重大。 同时临床感染病原菌检测可灵活选用多种方式，例如PCR 及高通量测序积极寻找病原菌。 （4）肺部感染综合防治，术前控制腹水（少量腹水可以不做处理），降低血糖浓度，针对肺部感染常见菌预防性口服抗生素；术后密切关注患者呼吸系统体征变化，如呼吸音，肺通气功能评价，在条件允许的情况下，尽早拔除气管插管。 （5）侵袭性真菌感染是肝移植术后致死的常见并发症，对具有侵袭性真菌感染高危因素的患者需密切保持高度警惕，结合临床疑似真菌感染症状，早期筛查，常规病原菌培养的同时，早期术后抗真菌治疗。

四、结语

综上所述，肝移植后患者发生感染危险因素多，常见有细菌、真菌和病毒感染，甚至潜在的结核再感染。 注意病原菌的检测及感染部位的早发现，注意不同部位耐药菌感染的可能，及早解除易感因素，并给予合理抗感染治疗对提高肝移植成功率意义重大。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突