中毒性表皮坏死松解症合并急性胰腺炎的皮肤护理及文献复习

王璐 魏楠 刘全忠

天津医科大学总医院皮肤科 300052

中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necroly-sis，TEN)是累及皮肤黏膜的一种重症皮肤病，常由药物引发，临床上多表现为全身皮肤红斑，松弛性水疱，表皮松解、大片脱落如Ⅱ°烫伤，尼氏征(+)，累及全身黏膜，伴有高热和内脏损害。TEN 起病急、进展迅速，死亡率高达 30%〔1〕。急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种严重的胰腺炎症，以胰蛋白酶异常激活引起胰腺自身消化为特征，是临床常见急腹症之一，总体死亡率约为5%〔2〕。TEN同时合并AP的病例在临床中比较少见，现将2020年2月16日成功救治的1例TEN合并AP患者的护理体会总结如下，并进行文献复习。

1 病例简介

患者女性，35岁，主诉周身红斑、水疱、表皮松解伴发热5 d收入院。入院前5 d受凉后发冷，体温38.0℃，予散利痛、头孢呋辛酯口服后头面部、颈部出现红斑、丘疹，对称分布，后逐渐扩散至全身，部分红斑迅速融合成片，伴轻度瘙痒、疼痛，先后就诊于多家医院但未见明显好转，瘙痒、疼痛蔓延全身，部分水疱融合成大疱，尼式征(+)，部分破溃处可见糜烂面，于2020年2月10日收住院，诊断为“中毒性表皮坏死松解症、慢性胃炎”。入院查体:体温37.2℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血压95/69 mmHg。专科查体：头面部、躯干、四肢可见弥漫大小不一红斑、水疱，部分融合成片，呈表皮松解状态，头颈部、腹部、后背可见红斑基础上出现黄豆至鸭蛋大小水疱已破溃，尼式征(+)，疱液清亮，部分破溃处可见基底糜烂面，口腔、双眼、外阴黏膜可见糜烂、渗出。诊疗经过：入院后给予大剂量甲泼尼龙联合人免疫丙球蛋白冲击治疗，莫西沙星、亚胺培南交替抗感染，喷昔洛韦抗病毒，补液、补钾、补钙维持电解质平衡，艾司奥美拉唑保护胃黏膜，碳酸氢钠溶液餐后漱口；左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、重组人表皮生长因子和典必殊滴眼液联合治疗眼分泌物增多和角膜缺损；输注红细胞纠正贫血；创面和黏膜的抗感染治疗。于2月16日患者诉右背下侧咳嗽后疼痛，血清脂肪酶、淀粉酶水平进行性增高，结合B超和腹部CT诊断为：急性胰腺炎，给予禁食、补液、制酸抑酶、加强营养支持并监测血生化变化。2月21日患者疼痛减轻，复查血清脂肪酶、淀粉酶均进行性降低，改为进食少量清淡流质。经过21 d治疗，创面逐渐愈合，皮岛增多，好转出院。

2 护理干预

2.1 加速剥脱皮肤的修复

2.1.1暴露疗法 患者皮疹表现为头面部、颈部、躯干四肢大面积剥脱累及黏膜，采用暴露疗法，减少被服摩擦导致的疼痛和疱壁松解的加重。使用支被架将被子悬空，减轻身体负重，避免背部等创面受压。魏宗婷、陈旭光〔3〕使用烧伤治疗仪持续照射皮损处，促进皮损处皮肤干燥。本文采用可以改善血液循环、促进渗液吸收、加速皮岛生长的红外线灯照射，灯源距创面 30～40 cm，照射15 min，避免灼伤，注意非照射部位的保暖，治疗取得一定效果。

2.1.2建立湿性环境、控制创面感染 本文使用重组牛碱性成纤维细胞因子凝胶(贝复新)涂抹破溃处，联合应用黄柏溶液及紫草油湿敷，促进修复。将8层外科纱布厚度的湿敷垫浸湿黄柏液，湿度以拎起不滴水为宜，紧贴于糜烂面，促进脓性分泌物的消除，20 min后弃去。睡前紫草油纱布覆盖背部，折叠纱布为2层浸湿紫草油，再用等大保鲜膜垫衬，创面粘连和疼痛程度明显改善。刘建英〔4〕使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液垂直喷于创面，待干后外用美宝烧伤膏，无菌纱布覆盖涂药部位的创面。徐慧和毛伟华〔5〕使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷雾，联合外用林可霉素利多卡因药膏消炎止痛，外覆无菌凡士林油纱。蔡碧珊等〔6〕也采用重组人生长因子喷雾联合烧伤膏外用。重组牛碱性成纤维细胞因子凝胶(贝复新)能使中小面积烧、烫伤治疗简单化，明显缩短病程，并有效避免或减少创面瘢痕组织形成及色素沉着或缺失，显著改善愈合质量〔7〕。张杰等〔8〕在大面积伴渗出较多的糜烂面使用小檗碱(黄连素)溶液湿敷，待干后外敷浸有紫草油的无菌敷料，润滑止痛。紫草油对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等多种细菌有抑菌作用，且能加速局部血液循环，促进上皮生长，加快愈合〔9〕。

2.2 黏膜部位护理

2.2.1眼睛黏膜护理 患者眼部黄色黏稠分泌物较多，采用无菌生理盐水冲双眼，同时用无菌玻璃棒轻轻剥离分泌物，多种眼药按时交替滴眼。白天鼓励患者做眨眼动作，刺激泪液分泌；入睡前红霉素眼膏涂抹眼裂处防止粘连。该患者没有出现角膜溃疡、粘连等并发症。

2.2.2口腔黏膜护理 患者口腔黏膜糜烂，口唇附着血痂较厚，出血、疼痛明显，本文给予地塞米松+利多卡因+生理盐水混合餐前喷口腔，缓解口腔黏膜疼痛，指导患者喷药15 min后进食；每日手电筒观察口腔黏膜，采用碳酸氢钠与生理盐水混合1：1餐后漱口，预防口腔内真菌、白斑。口唇部给予红霉素眼膏厚敷，效果明显。李乔〔10〕将0.9% 氯化钠注射液加2%利多卡因予病人漱口，缓解口腔黏膜的明显疼痛，并选用紫草油或红霉素眼膏涂抹嘴唇。李悦〔11〕使用2%利多卡因溶于碳酸氢钠与等渗生理盐水混合液三餐后漱口，预防真菌感染，减轻疼痛。梁茜和袁素娥〔12〕在患者唇周使用纳米银离子凝胶涂抹，并4 h左右加涂1次，以消炎抗菌、保持湿润。魏宗婷和陈旭光〔3〕在唇部糜烂处采用复方黄柏液湿敷，并外涂重组人表皮生长因子凝胶和红霉素软膏。

2.2.3会阴部黏膜护理 患者会阴部分泌物较多并伴有瘙痒，分泌物培养回报提示霉菌性阴道炎，分别给予碳酸氢钠溶液会阴冲洗和1∶5 000高锰酸钾坐浴，指导患者坐浴后站立要缓慢，防止发生跌倒。会阴部每日照射氦氖激光，屏风遮挡保护隐私。患者大小阴唇没有出现严重粘连。

2.3 用药和并发症观察

该患者入院后给予大剂量激素联合人免疫丙球蛋白静脉冲击治疗，予心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度变化。糖皮质激素具有良好的抗过敏、抗炎、减少炎性渗出等作用，但大剂量糖皮质激素长期使用容易导致感染加重、高血压、电解质紊乱、消化道出血等不良反应。因此，需要密切观察患者有无精神异常、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、下肢水肿、排黑便及血糖升高等情况，监测大便常规与潜血实验。班班交接时注意观察创面渗出液的量、颜色、性质和气味的变化，严格记录出入量，监测血生化各项指标。控制体温，患者体温最高至39.6 ℃，首选物理降温，给予冰袋一侧腋下降温，急查血培养，根据结果先后给予莫西沙星和亚胺培南抗感染治疗。患者入院第7天被诊断为急性胰腺炎，加用禁食、补液、制酸抑酶治疗，3 d后血清脂肪酶和淀粉酶均下降，给予少量清淡流质饮食，辅以肠内营养剂。

2.4 静脉通路管理

患者病情危重，创面大量渗液，血流动力学不稳定，维持静脉通畅是治疗成败的关键。患者双前臂破溃，触痛明显，穿刺困难，故选择外周静脉留置针给药。结扎止血带前使用无菌垫巾保护皮肤。使用碘伏消毒皮肤，降低皮肤触痛感。固定留置针采用弹力绷带围绕两周自粘替代透明贴膜。静脉输注人免疫丙球蛋白前，严格控制体温，注意输注滴速，如无不良反应，静滴速度可从1 ml/min逐渐增加到3 ml/min；使用一次性输血器代替精密输液器输注，因为免疫丙球蛋白为大分子蛋白，输注时被精密输液器过滤会影响疗效。

2.5 饮食指导

大量渗出期指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，将食物混合打烂，用较粗吸管吸食，每次150 ml，少量多餐；AP诊断明确时，立即禁食水，静脉营养支持治疗，3 d后腹痛症状减轻、血生化指标均下降后改为少量清淡流质，辅以肠内营养剂改善胃肠道营养，出院当天建议患者平时应采用少油清淡饮食。科学的宣教指导可有效改善患者的营养状况。

2.6 心理护理

心理评估采用数字登记评定量表(NRS)。患者入院时疼痛评分为7分，剧烈疼痛感使患者在入院前3 d表现出明显的烦躁和不配合。护理过程中采用个性化宣教指导，邀请家属参与协助患者配合治疗；安排集中操作，融入舒适护理〔13〕，操作前责任护士对患者进行心理疏导，边治疗边与患者进行宣教指导，动作轻柔，保护患者隐私，关注患者感受，减少致痛环节，鼓励患者主动接受治疗，分享成功病例，增加患者战胜疾病的自信心。患者由入院初期对治疗的抵抗逐渐转变为积极配合，未出现继发感染和再致敏现象。

2.7 健康指导

指导患者安全用药，建立药物禁忌卡，避免再次使用含同类成分的药物，防止再发病。嘱患者服药期间合理饮食，注意休息，适当运动，避免劳累。指导患者登录门诊预约网站，定时复诊。

3 讨论

TEN是一种药物导致的危及生命的去皮性皮肤病变，发病率不超过百万分之二，任何年龄均可发病，男女比例约1∶2〔1，14〕。TEN 代表了最严重 类型的史蒂文斯-约翰逊综合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)，英国的专家共识指出，表皮坏死解离面积<10% 为 SJS，10%～30% 为混合型(SJS-TEN)，>30% 为TEN；当皮损面积进展到身体总面积的30%以上时，病情会进展迅速，皮损面积进一步扩大，甚至威胁生命〔15〕。

TEN是一种迟发型变态反应，尚未有确切的发病机制。研究报道，TEN可能与致敏药物代谢异常、遗传易感因素、细胞免疫介导及细胞因子作用等相关〔16〕。80%～95% 的TEN由药物致敏引发，常见的解热镇痛类致敏药物有复方氨基比林、对乙酰氨基酚；抗生素类致敏药物有氨基苄青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类；抗癫痫类致敏药物有巴比妥类、卡马西平、拉莫三嗪、苯妥英钠以及磺胺类〔17-19〕。本例患者发病尚不能明确归因于某一药物，发病前使用过散利痛与头孢呋辛酯。

在《2016英国成人Stevens-Johnson 综合征/中毒性表皮坏死松解症管理指南》中指出，TEN治疗原则首先立即停用致敏药物，予外周静脉足量糖皮质激素、维持电解质正常、支持补液疗法，监测出入量及对症处理〔1，20-21〕。对症处理主要为针对皮肤创面的局部治疗及护理，保肝、护肾及治疗继发感染等〔21〕。目前尚无针对TEN的明确药物治疗方案，全身性皮质类固醇、注射用人免疫丙球蛋白、环孢素是最常用的治疗方法〔1，22，23〕。AP是临床较常见的一种急腹症，80%以上的患者为急性水肿性胰腺炎，病情较轻，预后较好；10%左右的患者属于重症胰腺炎，即急性出血性坏死性胰腺炎(acute hemorrhagic necrotic pancreatitis，AHNP)，病死率较高，首选手术治疗。本例患者在治疗过程中发生AP，怀疑与大剂量糖皮质激素刺激消化腺分泌功能，使胰腺分泌黏液增加，导致导管阻塞，进而发生胰腺炎症有关；同时，药物过敏也会诱发AP。因此，在TEN治疗期间精准评估、密切观察、规范治疗对病情的缓解、预防并发症的发生以及改善预后非常重要。整体救治过程达到了医护患均满意的效果，也为今后护理相似危重症患者积累了大量的临床经验。

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