Gardner综合征的综合诊断

姚翔，胡敏杰，吕斌，张向征，刘圣洁

1.江苏大学附属人民医院骨科，江苏镇江 212002；2.江苏大学附属人民医院烧伤整形科，江苏镇江 212002； *通讯作者 刘圣洁 liushengjie_0932@163.com

Gardner综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病，属于家族遗传腺瘤性息肉病的一种亚型，是结肠息肉、软组织肿瘤和骨瘤三联征，以结肠腺瘤性息肉病和消化道外病变为临床特点。本病病程较长，临床表现多样，早期易漏诊。本研究拟分析Gardner综合征的临床及影像学表现，以提高本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2005年1月—2018年12月江苏大学附属人民医院（镇江市第一人民医院）经病理证实为Gardner综合征患者7例，其中男2例，女5例；年龄19～53岁，7例行CT扫描，3例行MRI检查，基本情况见表1。

1.2 CT检查 采用Siemens Sensation 64层螺旋CT 机对浅表及深部肿物进行扫描，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层间距5.0 mm，层厚5.0 mm，重建层厚1 mm。采用高压泵静脉注射非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/ml），速度3.0 ml/s，剂量1.5 ml/kg，行动脉期（25～30 s）、门静脉期（60 s）、延迟期（2～3 min）扫描。

1.3 MRI检查 采用Siemens Avanto 1.5T 超导型MR 扫描仪对浅表肿物进行扫描，检查序列包括T1WI、T2WI、T2-STIR 和T2-FLAIR 序列等，层厚5 mm。

1.4 图像分析 由2名影像科副主任医师阅片，观察消化道肿物的部位、形态、数量、体积、密度、增强扫描特征、周围粘连情况及外周病变的部位、数量。

1.5 病理学检查 采用Olympus CV 290 电子胃肠镜检查，镜下所见肠道内息肉及软组织肿物行常规活检，标本经病理切片后行HE 染色及免疫组化染色检查，由2名病理科副主任医师阅片。

1.6 随访 所有患者确诊后每半年进行1次电话随访，内容包括营养、肠道表现、肿物有无复发或新发以及生存状况，随访至2020年6月。

2 结果

2.1 临床表现 7例均经肠镜或病理证实肠道多发性息肉，其中癌变或重度异性增生4例。4例近亲属有多发性肠道息肉病史。5例表现为浅表肿物，3例深部肿物。7例Gardner综合征患者的基本资料见表1。

表1 7例Gardner综合征患者的基本资料

2.2 病理表现 病理大体多呈灰白色肿物，质地较韧，无包膜，边界不清，常浸润周围肌肉或脂肪组织；镜下可见形态较一致的梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞排列成束状，间质内存在大量胶原纤维束，有丝分裂不活跃，炎症浸润少见。

2.3 肠道息肉 7例患者肠镜均显示肠道多发性息肉，病理证实为管状绒毛状腺瘤，其中重度异型增生伴癌变4例。

2.4 影像学表现 CT 显示5例浅表肿物多位于胸背部躯干，四肢亦有分布，表现为侵袭性增生肿物，边界不清，可以侵犯胸腔及腹腔。3例深部肿物为单发或多发，多位于肠系膜周围，增强扫描无明显强化。3例MRI 显示单发或多发肿物，边界不清，包膜不完整，多为等T1、混杂T2 信号，增强扫描后呈不均匀强化（图1、2）。

2.5 其他表现 7例患者中，3例牙齿异常，表现为阻生齿、多生齿或序列不齐。4例患者行头颅CT扫描，其中3例颅骨骨瘤（表1）。

图1 男，49岁，Gardner综合征。背部可见手术切口及复发肿物（A）；MRI 示背部T2 高信号肿物，边界不清（B）；肿块切面呈灰白色，包膜不完整（C）；病理镜下可见纤维组织增生伴变性（HE，×40，D）；CT 示肝右叶见团块状低密度影（E）；CT 示腹腔肠系膜根部软组织密度影，CT值约50 Hu，增强扫描后强化不明显（F）；病理镜下可见纤维组织增生伴变性，弥漫浸润周围组织（G）；口腔见牙齿形态异常，序列不齐（H）；口腔CT 示中切牙阻生齿（箭，I）；头部CT 示筛窦骨瘤（J）；肠镜显示较多息肉，大小约0.3～2.5 cm，呈分叶状（K）；肿物触之易出血，质脆（L）；病理镜下示管状绒毛状腺瘤，重度异型增生伴癌变（HE，×40），免疫组化CEA（+）（M、N）；腹部CT 示肿物向腹壁突起（箭头，O）

图2 男，53岁，Gardner综合征。颈肩部可见肿物，大小约4 cm×3 cm×3 cm（A）；病理镜下示大量不规则纤维组织增生，有丝分裂不活跃，未见大量炎症细胞（HE，×40，B）；腹部CT 示肠套叠，表现为肠管嵌入的“同心圆”（箭，C、D）；肠镜示多发腺瘤样息肉及肿物（E、F）；病理镜下示不规则增生癌细胞，CEA（+）（G、H）

3 讨论

Gardner综合征是一组累及多系统的症候群，发病率较低，与位于常染色体5q21-q22 的APC 基因特定区域的突变有关[1-2]。本病发病年龄分布较广，病因尚未明确，临床表现为胃肠道多发性息肉、骨瘤、腹腔硬纤维瘤、软组织肿瘤、牙齿异常、结肠外恶性肿瘤等[3-5]。本病临床诊治过程病史长、家族史高发、早期易漏诊、需要病理确诊。Larsson 等[6]报道1例患者发现口腔部多发骨瘤后7年出现良性肿物，30年后出现肠道多发息肉。本病有明确的家族遗传史。本组7例患者中，4例近亲有结肠息肉病史。因此，询问家族史对于高度疑似患者及近亲属是一个较好的预警筛查。

肠道症状常为Gardner综合征的首发表现。当患者表现为下消化道出血、腹痛、腹泻、黏液样便、肠梗阻等肠道症状时，应行肠镜及病理检查。如病理确诊为肠道多发息肉伴有中重度异型增生甚至癌变，应进一步行腹腔CT、头颅CT 等检查。本组7例患者中，5例以肠道症状初次就诊。病例2 行2次肠道手术但并未确诊，行肠镜及颈部肿物病理检查后确诊为Gardner综合征，随后再接受肠道切除术。Li 等[7]报道2例患者发生肠穿孔。肠道外肿物多见于躯干，本组5例典型的肠道外肿物分布与文献[1,3,8]报道一致。既往研究报道Gardner综合征首发于头部、腋窝及背部[9-10]。除躯干部肿瘤外，还有合并颅咽管瘤及面部肿物的病例，患儿最小2岁[2,11]。对于皮下及肌层的浅表肿物，CT 或MRI 可明确肿物的位置及浸润范围。对于深部肿物，李晶英等[8]

报道增强CT 可以显示肠系膜肿物的大小、部位及与周围器官粘连程度，并提供鉴别诊断及手术切除评估。本病后期深部肿物可逐渐增大。CT 显示病例1 的深部肿物增大并造成腹壁异常隆起，与Pena 等[12]的报道相似。CT 可发现患者牙齿异常[13]。既往研究显示多例患者因牙齿疾病于口腔科首诊，并经综合诊断后确诊[1,3,6,14-15]。因此，口腔科检查及影像学检查在Gardner综合征的早期诊断中具有重要意义[16-17]。本组病例1 曾因牙齿序列异常就诊，但被漏诊。CT 还可以确诊颌骨、腭骨和颅骨骨瘤。曹海龙等[18]报道39.08%（34/87）的 Gardner综合征出现骨瘤；Loncarevic 等[19]报道骨瘤的早期发现对Gardner综合征的筛查和预防具有重要意义。本组4例行头颅CT检查，其中3例确诊骨瘤，与文献报道相符。

病理学检查是诊断Gardner综合征的“金标准”。本组7例均经病理确诊。如患者临床表现为浅表肿物，应切除后送病理检查。如果病理诊断为侵袭性纤维瘤，应进一步行全身检查以明确是否患有Gardner综合征。

Gardner综合征根治极为困难，本组有浅表肿物的患者均给予扩大切除，但仍有局部肿物复发，且侵袭范围逐渐扩大。病例1 在治疗后期出现四肢及腹腔多发肿块，背部肿块侵犯胸膜腔后无法完全切除，化疗效果不佳，最终死亡。2020年2月，全球韧带样纤维瘤工作组发表了诊疗指南，将为本病的诊治工作带来极大的帮助[20]。

总之，Gardner综合征临床表现多样且容易漏诊，体检、肠镜、CT、MRI 及病理检查综合应用有助于本病的早期诊断和检出。