人工膝关节置换术围术期中西医结合快速康复的中远期疗效分析△

孙松涛 钟 声 许 辉 解 骏 高晨鑫 翟伟韬 肖涟波

(1.上海中医药大学 上海 201203；2.上海中医药大学附属光华医院 上海 200052)

人工膝关节置换术(TKA)是中晚期膝关节病变的挽救性治疗方法，能够有效重建关节功能、缓解疼痛、提高患者的生存质量，其术后10年假体优良率高达85%～90%[1～2]。由于TKA患者以老年人群居多，常合并多种基础性疾病，加上国内临床上对术后康复的重视度不够，导致术后恢复时间延长，甚至出现关节僵硬、粘连、肌力恢复迟缓等并发症。快速康复外科(FTS)理念最早由Kehlet提出，是采用循证医学论证的围手术期处理策略，通过多学科合作尽可能减少生理和心理应激，加速术后康复，随着手术及麻醉水平的提高，其在骨科手术中的应用愈发广泛[3]。中医在FTS中积累了丰富的经验[4]，但对TKA术后长期效果的随访研究仍较少。本研究采用前瞻性随机对照研究，TKA围术期患者应用中西医结合FTS理念，随访10年，分析患者的关节功能及生活质量满意度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月～2008年12月在上海市光华中西医结合医院接受TKA手术治疗的类风湿性关节炎(RA)患者，共1 890例。其中男817例，女1 073例；年龄37～69岁，平均年龄(51.17±6.81)岁；体质量指数(BMI)21.14～26.49kg/m2，平均体质量指数(24.87±4.70)kg/m2。按照入院先后顺序随机分为观察组和对照组各945例。两组在性别构成比、年龄、BMI等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入组标准：(1)手术时年龄≤70岁，首次行单侧TKA术；(2)依从性好，愿意配合随访，且病例资料完整；(3)排除认知功能障碍、严重骨质疏松、膝关节感染、凝血功能障碍及合并心肝肾功能不全者。

1.2 方法

1.2.1对照组

所有患者均给予基于FTS理念的围术期康复治疗，主要包括以下几个方面：

(1)宣教和预康复：由医护人员对患者及家属进行院前指导、视频宣教、入院健康指导，介绍FTS理念的相关内容，包括手术过程、疼痛控制、焦虑缓解、预期出院时间及术前预康复；指导患者术后进行深呼吸、咳嗽训练、上楼训练、6min步行试验等心肺功能锻炼，主动肌力、关节功能等肢体肌力训练。

(2)围术期营养支持：术前给予高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正白蛋白≥35g/L。术前8h进食鸡蛋、肉类等固体食物，术前6h进食馒头、牛奶，术前4h进食稀饭，术前2h饮用清亮液体200～300ml。

(3)围术期贫血处理：术前对于缺铁性贫血患者补充铁剂和EPO(促红细胞生成素)，使血红蛋白(Hb)≥110g/L。术后采用冰敷、加压包扎等方法减少出血，若Hb<70g/L，输血治疗；Hb<100g/L，静脉补充铁剂+EPO；Hb>100g/L，口服铁剂。

(4)优化镇痛：术前给予抗炎、镇痛、抗焦虑、镇静四联一体管理。采用微创切口，术中切口周围注射罗哌卡因200mg+80ml盐水，同时给予镇痛泵(PCA)+切口周围注射、帕瑞昔布钠+股神经或隐神经阻滞。术后给予四联一体管理。出院后以口服镇痛药为主，根据疼痛评估，合理选择，减少用药。

(5)术后VTE预防：术后6h起根据引流量变化，伤口出血趋于停止时开始使用利伐沙班等抗凝血药物尽早抗凝预防下肢深静脉血栓(VTE)。

(6)伤口管理：清除伤口皮下脂肪颗粒，两创面呈渗血良好的纤维间隔，促进伤口愈合。静脉滴注氨甲环酸，切皮前5～10min，TXA 20mg/kg静滴；术中局部1g关节腔注射；术后3h、6h各用1g。

(7)引流管放置：对于关节囊内操作、无关节囊外操作或畸形矫正者不安置引流管，对于畸形重、创面渗血明显者，安置引流管，并于术后6h出血趋于停止或第2d清晨拔除。

(8)康复锻炼：术后当天在床上或下床进行小范围功能锻炼。术后5～7d，在镇痛药物保护下采用CPM行大角度屈曲(屈曲>90°)训练。当患者膝关节伸0°～-5°、屈>100°，不限制，且肌力IV级以上，伤口无红肿及渗出时即可出院，出院后定期复查。

1.2.2观察组

在对照组基础上，给予中医手法推拿、针灸改善股四头肌肌力，2次/d，持续4周。手法推拿：利用按揉轻滚的手法推拿膝关节周围，同时捏拿股四头肌，每次5～10min；拍打患侧膝关系后再推拿患膝前后部；被动屈伸患膝，逐渐增加活动度促进关节解粘。针灸：选择关节外穴位，包括阴市、伏兔、髀关、足三里等穴位行提插补法，及梁丘、犊鼻、膝盖、膝下、三阴交、阴陵泉、阳陵泉等穴位行平补平泻法。

1.3 观察指标

(1)膝关节功能：分别于术前和术后1、4周，1、10年采用美国特种外科医院评分(HSS)评估膝关节功能恢复情况，该评分满分为100分，包括疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分，得分越高，关节功能恢复越好。(2)疼痛：采用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行疼痛程度评估，分值范围为0～10分，得分越高，疼痛越重。(3)生活满意度：采用SF-36健康调查量表(the mos 36-item short form health surery，SF-36)评估生活质量，包括躯体、情感、社会等多个项目，得分越高，生活质量越高。(4)远期并发症：对患者随访10年，记录两组假体位置及有无感染、假体松动、断裂或周围骨折等情况发生。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术前后及随访期间HSS评分比较

术前两组HSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后1、4周及术后1、10年HSS评分均较术前明显提高，且观察组各时间点HSS评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、图1～4。

表1 两组手术前后及随访期间HSS评分比较分)

图1 术前双膝正位片

图2 术后1周左膝侧位片

图3 术后1年左膝侧位片

图4 术后10年左膝侧位片

2.2 两组疼痛程度及生活满意度比较

术前两组VAS 、SF-36评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后VAS评分均较术前显著下降，观察组术后4周VAS评分低于对照组，术后1、10年VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后4周及术后1、10年SF-36评分均较术前明显提高，且观察组上述时间点SF-36评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组疼痛程度及生活满意度比较分)

2.3 两组术后早期并发症及翻修率比较

两组患者术后切口均I期愈合，无切口感染、VE等早期并发症发生。两组患者均获随访，随访时间10.2～10.8年，平均(10.4±0.5)年。随访期间，观察组和对照组假体翻修率分别为5.00%(47/939)、7.31%(68/930)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组翻修原因及翻修率比较[n(%)]

3 讨论

经过数十年的发展完善，TKA对RA等膝关节病变的治疗效果已得到广泛证实，但流行病学调查显示，术后疼痛剧烈、康复时间长，20%的患者可出现纤维粘连甚至关节僵硬导致关节功能恢复不满意[5～6]。近年来，学者愈发强调TKA围术期的早期康复，认为早期膝关节活动度直接影响中远期活动度，屈曲度数越早达到90°甚至术前水平对功能预后的改善越有利[7～8]。FTS理念融合了外科、麻醉、护理、康复以及营养等多学科理念，其核心目标和优势集中表现在缩短住院时间、促进早期康复，现已逐渐在关节外科得以应用，但对中远期的疗效及生活质量的影响较小[9]。因此，进一步完善TKA围术期快速康复路径成为当前研究的热点问题。

中医学理论认为，RA多属于“痹症”范畴，营卫不调、风寒湿邪侵袭是其基本病机，骨、筋、脉、肌、皮受时气之伤而为痹，多为虚实夹杂之证。推拿、针灸是中医常用的手法，以关节周围痛点为治疗点，通过松解、剥离挛缩、粘连组织纤维，刺激皮肤、关节神经、肌肉及血管等部位，发挥疏通经络，温经散寒的作用，从而有效改善局部血液循环，缓解肌肉疼痛与挛缩，软化瘢痕，促进股四头肌肌力恢复[10]。此外，针刺足三里、较、阴陵泉等穴位，具有补脾胃、促运化之功，有助于缓解膀胱内括约肌、尿道外括约肌痉挛，促进尿液排出，防止术后尿潴留[11]。

本研究结果显示，TKA术后经早期快速康复，术后1、4周较术前明显提高，且随访1、10年时HSS评分仍保持较高水平，但观察组各时间点HSS评分均高于对照组(P<0.05)，说明中西医结合的FTS可进一步加快TKA患者术后康复，且有助于长期改善中远期膝关节功能。Jakobsen等[12]研究认为，TKA术后第2天即开始产生新胶原组织，早期关节康复可最大限度降低瘢痕对关节活动的限制，防止TKA术后膝关节僵硬，直接影响远期预后。在术后疼痛方面，两组术后VAS评分均较术前显著下降，观察组术后4周VAS评分低于对照组，这可能与合理地推拿、正确针灸有效防止膝关节术后粘连的程度与范围有关[13]。毛世刚等[14]研究发现，术后2周屈曲活动度≥90°患者VAS评分明显低于<90°患者，功能、屈曲畸形、稳定性评分及HHS总分明显高于<90°患者，且术后1年也得到类似的结论。

进一步分析发现，两组术后生活质量满意度均明显提高，但观察组较对照组具有更明显的优势，且10年随访期间，观察组假体翻修率仅为5.00%，显著低于对照组的7.31%(P<0.05)。假体长期存活率是衡量TKA术成败的金标准，早期的中医手法治疗为假体的存活提供较为理想的关节形合面和应力负荷，从理论上降低了潜在的假体松动或断裂的风险[15]。

综上所述，TKA围手术期中西医结合快速康复可进一步加快早期康复，缓解关节疼痛，促进膝关节功能的恢复，提高生活满意度，且可获得长期稳定的膝关节功能。