H7N9 禽流感的流行病学特征及防控措施

于盼盼，李 洋

吉林冠界生物技术有限公司,吉林辉南 135100

由于流感病毒的每年流行和间歇性大流行，从而在全球范围内造成严重的呼吸道感染和经济损失。因为人畜共患病病毒获得了在人类中传播的能力，从而导致甲型流感的大流行。鸭子、鹅和天鹅，是甲型流感病毒(IAV)的主要宿主，它们的粪便可传播病毒。家禽可以通过接触发病动物而感染，可以通过与受污染的饲料或水的偶然接触而感染，病毒可以在整个禽群中迅速传播。在家禽中，禽流感已经从一种极其罕见的疾病变成了一种不断出现的疾病，似乎是一种“快速前进”的演变。

根据HA 和NA 蛋白对甲型流感病毒亚型划分，有16种不同HA和9种不同NA亚型的甲型流感病毒。此前，H1N1 和H3N2 在人群中普遍传播，其他IAV亚型(如禽流感H5N1、H7N2、H7N3 和H7N7 病毒)对人类的感染较少发生。自2013 年以来，禽流感病毒H7N9 毒株在中国引起了6 起疫情。因发病严重并且引起死亡，新型H7N9 病毒基因特征是令人关注的。绝大多数H7N9 病毒的HA 裂解位点只有一个精氨酸(R)，对家禽的致病性较低。但是，在第五波感染中，从台湾、广东、广西和湖南的25 例病例分离到的病毒中检测到高致病性禽流感H7N9病毒，该病毒插入了四个碱性氨基酸残基在连接HA1 和HA2 肽区的切割位点。

H7N9 禽流感病毒可引起严重感染，并可引发大流行。在本综述中，我们阐述了全球H7N9 禽流感病毒的传播情况，发病机制及防控措施进行分析，希望这一分析能够为减少H7N9 流感在中国的传播提供建议。

1 流行病学调查

世界卫生组织的数据显示在2013 年3 月下旬和4 月，从中国东部发现了新型甲型H7N9 禽流感感染人的病例。不止一半的病例集中在浙江省，广东省和江苏省，分别为310 例、258 例251 例。出现了三个不同的阶段在H7N9 流感病毒流行期间。第一阶段的特点是此病毒零星的感染人类(在流行的第一至第四波均有出现)。然而，自2017 年10月以来，一旦该病毒感染了中国各地的家禽，人类感染H7N9 流感病毒病例的数量也随之增加。第二阶段的特点是感染者平均年龄的降低，这表明更大比例的人群处于危险之中。幸运的是，并在世界各个方面的共同努力下，人和家禽感染都得到了有效控制。

在中国内地，2013 年3 月25 日～12 月1 日期间，对1 372 名原因不明肺炎住院患者进行采样，对呼吸道样本进行了H7N9 病毒感染检测，结果显示有7.6%的患者(104名)呈现H7N9病毒感染阳性。根据收到的报告可以观察到，2014 年1 月之后新病例数量有所增加，2014 年5 月12 日，对中国内地疑似感染H7N9 病毒感染的相关人进行实验室检测，检测结果显示确诊病例有437 例，在阳性病例中，有146 例死亡。在2013 年2 月19 日～2017年2 月23 日期间，中国大陆报告了1 220 例经实验室确认的感染H7N9 病毒的人数。在1 220 例确诊病例中，包括2013 年春季报告的134 例，2013 ～2014 年报告的306 例，2014 ～2015 年报告的219 例，2015 ～2016 年报告的114 例，2016 ～2017 报告的447 例。从显示的数据来看，揭示出从2016 ～2017 年，更多的地区感染了H7N9病毒，与上一年相比，更多的省份受到影响，确诊病例也随之增多。此外，从第一次疫情的爆发到2017 年，确诊的中年人感染病例的比例从41%(134例中的55例)上升到57%(447例中的254例)。此外，2015 ～2016 年和2016 ～2017 年确诊的阳性感染病例的百分比分别为63%(114 例)和61%(274例)在城市和农村地区，均高于前三次疫情的39%(52/134)、55%(169/306)和56%(122/219)。从发病者的临床严重程度而言，2016 ～2017 年的疫情与之前的疫情相似。2013 年12 月2 日，在中国香港地区，及其他国家，也确诊了首例人感染H7N9病毒病例。此外，在2013 ～2014 年冬季期间，报告了10 例确诊病例，从2014 年12 月～2015 年2月，又出现了3 例确诊病例。2017 年2 月22 日，根据WHO 发布的《疾病暴发新闻》，自2013 年初以来，共报告经实验室确认的感染H7N9 病毒的患者有1 223 例。中国从2016 年10 月开始、2016 年12 月突然增加的第五次疫情期间报告的病例至少有425 例。中国国家卫生和计划生育委员会(NHFPC)的数据显示出从2017 年1 月以来，H7N9 感染病例共有192 例，死亡率达到了41.12%（79 例），大部分发病者分布在长江三角洲和珠江三角洲。2016年9 月28 日，第五次疫情首例发病病例在浙江省出现。在2016 年10 月和11 月期间，江苏、浙江、福建和广东4 个省份共报告了8 例病例。不过，自2016 年12 月1 日起，病例数量增加明显，仅在2016 年12 月累计病例便达到了106 例。第五次疫情报告感染人数分别是第二次疫情感染病例为10例、第三次疫情感染病例为31 例和第四次疫情感染病例为16 例的11.4、2.7 和6.1 倍。

2 发病机制

在严重疾病中，H5N1、H5N6 和H7N9 病毒感染的发病机制是由高病毒水平和下呼吸道长时间复制驱动的，并因先天免疫失调而加剧。病毒水平在鼻咽拭子中较高这与H5N1 疾病的不良临床结果有关。H5N1 病毒感染纤毛和非纤毛气管上皮细胞，对下呼吸道的α2,3-连接唾液酸受体具有嗜性，H7N9 病毒对上呼吸道的α2,6-连接唾液酸受体具有亲和力，但优先与下呼吸道的α2,3-连接唾液酸受体结合。患有严重和致命下呼吸道疾病的患者的H5N1 病毒复制时间延长。大剂量皮质类固醇治疗与H7N9 病毒RNA 检测时间延长有关。体外和离体研究表明，H5N1、H5N6 和H7N9 病毒可诱导炎症介质，危重病患者的数据表明，呼吸道病毒感染可触发失调的促炎细胞因子和趋化因子反应，导致炎症性肺损伤和多器官损伤。H5N1 病毒诱导的促炎细胞因子和趋化因子水平高于H7N9 和季节性流感A 病毒，小鼠和雪貂的内皮细胞感染也可能导致肺血管渗漏和病毒性肺炎。有限的尸检研究已经描述了H5N1 和H5N6 病毒在肺外的传播，包括感染脑神经元，胎盘，淋巴结中的T 淋巴细胞，胎盘绒毛膜绒毛膜细胞和胎儿巨噬细胞（胎盘传播）的证据，以及H5N1 或H7N9 病毒感染引起的肝中央小叶坏死、急性肾小管坏死、淋巴样耗竭和反应性噬血细胞综合征等其他器官表现。

3 H7N9 防控措施

目前，抗病毒药物和皮质类固醇的联合用药是治疗H7N9 病例的标准，其目的是减少病毒的复制、减少炎症产生和降低疼痛。但是，在H7N9 A 型禽流感（IAV）肺炎的患者中，大剂量使用皮质类固醇治疗反而会增加死亡率和导致病毒脱落时间延长。此外，考虑到H7N9 IAV 耐药毒株的出现，其他治疗方案也应考虑在内，以控制病毒复制并使宿主反应正常化。已有学者提出了一种针对宿主因素和病毒的组合治疗方法，以减少毒耐药性产生的机会。然而，值得一提的是，考虑到在严重的H7N9感染过程中中性粒细胞胞外杀菌网络（NETS）可能起作用，在这一领域应该探索更多的治疗干预机会,考虑到IL-8 在NETS 诱导中发挥作用，我们猜想IL-8 可能是一个潜在的治疗靶点。

有趣的是，最近的一项体内研究发现通过改变饮食可能降低流感严重程度的重要预防措施。在感染2009 年H1N1 大流行IAV 后，与对照组相比实验组小鼠（用菊粉的高纤维饲料(HFD)饲养的小鼠）可以存活更长时间，实验组小鼠的肺部病变也明显减少。HFD 可导致肠道微生物发生改变，从而引发短链脂肪酸(主要是丁酸)的产生。这些实验结果否能从老鼠推算到人类，还需要进一步的试验来确定。

要避免感染甲型H7N9 流感病毒，最主要的是不要接触来源。例如，感染鸟类的唾液、黏液和粪便。家禽工人应遵守生物安全和感染控制做法，如正确的使用个人防护设备。H7N9 禽流感的早期诊断是减少病毒复制的重要环节。除了抗病毒治疗外，还建议进行对症治疗，以改善患者的疼痛相关症状和生活质量。应尽早接种甲型H7N9 禽流感疫苗，以防止该疾病在全球人群中传播。

4 结论

对于高度怀疑和早期确诊感染禽流感病毒的感染人员，快速采取干预措施（抗病毒治疗，感染预防和控制措施）是极为重要的，降低从有症状的感染人员到密切接触者的传播风险。减少人类接触地方性禽流感的备选方案包括对活禽市场进行干预，活禽市场是人畜共患病和病毒扩增的主要来源。重要的是对这些病毒进行风险评估，并优先考虑疫苗等对策的开发。

参考文献：略