以微信平台为依托的协同护理在腹膜透析患者管理中的应用

陈巧敏 裴娟 李宇慧 林娅

腹透是治疗终末期肾病的主要疗法之一[1]。高富燕[2]认为此类患者对治疗的依从性若较差可使其生活质量及预后受到显著的影响；腹透门诊随访患者每20～30例要求配备1名专职护士，每增加50例患者需增加专职护士1名[3]。本科门诊长期随访腹透患者100例左右，配备1名专职护士；且外地随访腹透患者占总人数的2/3，外地患者门诊规律随访依从性差；腹透患者数逐月在增长。存在以上情况，如何保证腹透质量，探寻新的管理模式，以适应新形势的发展迫在眉梢。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年12月—2019年1月腹膜透析患者68例。纳入标准：（1）透析＞3个月；（2）患者在家属陪同下能来医院；（3）具有正常的沟通能力，会使用微信；（4）自愿参与本研究。排除因素：严重心力衰竭者、严重焦虑抑郁症者、严重并发症者。利用随机数字表，采用随机区组设计，将患者分为观察组、对照组，每组各34例。观察组：原发病中慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病8例，高血压肾损害2例，梗阻性肾病1例，抗中性粒细胞浆抗体相关性小血管炎1例；男14例，女20例；年龄22～86岁，平均（49.24±14.64）岁。对照组：原发病中慢性肾小球肾炎22例，糖尿病肾病7例，高血压肾损害3例，痛风性肾病1例，狼疮性肾病1例；男15例，女19例；年龄27～77岁，平均（51.50±11.46）岁。经统计学分析，两组患者一般资料、原发病、文化程度分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在住院期间实施腹膜透析常规护理及管理，进行腹膜透析的相关知识健康教育：包括无菌概念、如何预防和识别腹膜炎、水盐的管理及饮食指导、运动的指导、并发症的处理、建立患者档案、指导布置居家换液环境、出院带药及门诊复查指导。培训方式发放纸质透析指导手册、多媒体视频、模具练习、一对一实操指导、集体宣教；实操培训包括腹透换液操作，导管固定及出口处护理、沐浴的方法、意外情况处理。考核方式：实操及理论考核。管理方式：门诊随访、电话随访（电话随访频率：出院后第一周、第二周、每个月电话随访）以及开放式腹透电话值班。

1.2.2 观察组 除实施对照组的管理和指导方式外，建立微信的联系方式，并组建微信群用于管理患者，人员包括腹透医生、腹透护士、腹透患者及家属。微信群制定一套规范的管理制度，包括宣教的内容及时间的安排表，授课的方式（文字、图片、视频、音频播放），主讲人（腹透医生、腹透护士、内行患者），组织纪律的规定，针对患者问题解答的安排，患者考核的方法及标准，每周上传一天透析超滤、尿量、体质量、血压等。

1.2.3 评价方法 通过对两组患者健康知识水平及自我管理行为的对比。自我管理行为为自设内容，涉及腹透管理3个方面共16个条目：腹透操作（包括换液、出口护理、导管固定）； 应急能力（短管松脱、导管漏液、无菌点污染、以及引流和灌注不畅的应急措施这4方面）；行为依从性包括服药（降压药、降磷药、促红细胞生成素的使用、透析处方执行）、饮食记录（包括饮水、盐摄入）、及病情监测（侧重点为容量控制指标，即：血压、体质量、尿量、超滤量）。健康知识水平采用问卷形式（腹透组成员商讨共同出的问卷），共100分。自我管理行为共107分，其中腹透操作用现场操作形式考核，换液按操作考核表的项目，共100分；出口处护理4分，导管固定3分（胶布固定1分、使用腰带1分、导管无打折1分）。应急能力用提问形式，每对一项得一分，共5分。行为依从性评分每项按未做到完全做到共分4个等级，总分为0～24分，各分项分别记为0、1、2、3分，其中未做到为0分，部分做到1分，基本做到2分，完全做到3分，分数越高说明患者的依从性越好。评价表内容效度（CVI）为0.82，信度系数Cronbach’s α为0.79。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用（±s）描述，应用两独立样本t检验；计数资料采用频数描述，应用χ2检验；P＜0.05表示两组数据差异具有统计学意义。

2 结果

干预后，观察组患者与对照组患者在健康知识水平、腹透操作得分、行为依从性及应急能力差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。干预前，两组间健康知识水平、行为依从性、应急能力及腹透操作得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表1 两组患者入组后健康知识、腹透操作、行为依从性、应急能力得分的比较（分， x- ±s）

表2 两组患者入组前健康知识、腹透操作、行为依从性、应急能力得分的比较（分， x- ±s）

3 讨论

多数腹透患者忽视居家护理的重要性，自我管理能力差，未及时检测血压、尿量、超滤量、体质量、水盐摄入控制不当，影响透析效果[4-5]。对照组与观察组在干预前均接受过常规腹透健康知识宣教及操作培训，对照组实施常规随访护理，即实施电话或门诊随访，两组患者入组前均有一定知识储备。对照组实施常规随访护理，即实施电话或门诊随访，对于培训的知识点及腹透操作流程，随着时间的推移逐渐淡忘，出现了干预后的健康知识、腹透操作、行为依从性、及应急能力得分低于干预前。观察组在微信平台反复推送操作视频，实现持续共享，干预后腹透操作得分低于干预前，造成此差异原因为个别患者省略换液流程，但没违反无菌操作原则（P＝0.589＞0.05）差异无统计学意义。

3.1 协同护理对腹透患者自我管理的影响

根据相关实践研究表明[6]，协同护理是指以患者及亲属作为主体，发挥其主动性，积极配合临床医护人员。研究[7-10]发现该模式可以提高患者自我管理能力，改善生理状况和生活质量。维持良好的容量控制平衡是腹透治疗成败的关键，但容量超负荷作为腹透常见并发症，且患者漫长的治疗过程中普遍存在[11-13]，往往得不到或不能持续得到患者及家属的足够重视。本研究密切了医护与家属的联系，极大地调动家属参与到患者日常腹透管理中来，帮助和监督患者每日监测血压、尿量、超滤量、体质量，限制水盐摄入，强化家属与患者的协同作用，维持良好的容量平衡，改善了患者生理状况。观察组在病情监测，及容量控制明显优于对照组。

3.2 微信平台使医护患互动前所未有的便捷，又丰富了协同护理的内容与形式

微信是当下最流行的社交平台，普及率高，操作相对简便，医护人员可随时通过平台推送健康知识，患者可随时随地查看内容，无需专门腾出时间应对随访，在闲暇时间即可完成随访过程[14]，一方面，微信沟通形式多样，可弥补部分患者理解能力差和接受能力低等缺点，使患者更易接受相关的医学知识。居家腹透患者由于脱离了医护人员的指导和督促，导致很多患者在治疗后不按照医嘱，造成出现不良反应以及其他并发症的现象发生，严重影响了患者的身体健康以及生活质量[15]。另一方面，微信沟通还打破地域、时间限制，外地患者与医护人员可以随时随地进行沟通与交流。网络能早期发现、及时反馈患者实际病情及透析情况，进而能干预有效协助患者校正服药、透析等过程中的不良行为，从而服药依从性较高[16]，本研究中，腹透患者接受医护人员更多监督及指导，服药依从性明显高于对照组。微信能够充分运用文字、图片、音频、视频等方法，又丰富协同护理的内容与形式，使患者对随访内容了解更深入。

3.3 微信平台为本研究推行同伴支持教育提供了最大的空间

同伴教育是指具有共同语言的人在一起分享信息、观念或行为技能，以实现教育目标的一种教育形式。国内外研究[17-20]显示，同伴支持教育模式改善了患者的自我管理能力，缓解了其抑郁、焦虑等不良情绪，提高了其生活质量。本研究为患者的交流提供平台。首先，患者在微信群里就同一问题畅所欲言，相互间提供有关疾病治疗和护理信息，还能得到相互间的情感支持，减轻疾病造成的压力，使其保持乐观、自信的心理状态，从而提高自我管理行为。其次：提供榜样：观察组内患者在微信群现身说教，对于自我管理不理想的患者可以提供给成功的榜样，提高自信心，使其获得替代性的经验，从而改善自我管理行为。强化激励机制，对患者自我管理中成功的经历进行不断的激励，从而巩固患者发展起来的自我管理行为。

3.4 微信平台部分缓解了医护人员对患者教育的缺乏的矛盾

腹透患者对治疗不依从的部分原因是由于医护人员对患者教育的缺乏。通过微信平台，腹透护士可利用碎片化的时间与患者进行沟通交流，而且使用专业制作的操作视频及健康宣教的模板，定期进行推送，实现“一对多”宣教，大大提高了腹透护士服务患者的效率，也部分缓解腹透护士人力不足的状况，患者健康知识水平提高了，行为依从性也提高了。

总之，依托微信平台，强化患者与家属协同护理作用，与门诊管理模式互补，可以有效提高腹透患者的自我管理行为，从而提高腹透患者的生活质量。本研究有待进一步观察微信平台的应用在血磷达标、白蛋白达标、并发症的发生等方面的影响。