南充地区33家二级及以上医院临床检验危急值调查与分析

杜利君，张 兵，李 欣，赵 佳，邢 晏

川北医学院第二临床学院/四川省南充市中心医院：1.检验科；2.科教科，四川南充 637000

危急值是指能够提示患者生命处于危险或危急状态的检查数据或结果，此时临床应立即采取紧急适宜的抢救措施以改善患者预后[1]。尽管检验危急值报告已有40余年历史，但由于检测系统、方法学、临床认知及临床救治能力的差异，危急值报告程序及步骤一直未能实现标准化[2]。虽然各级医院非常重视检验危急值的管理，但关于本地区各级医院检验危急值的调查研究较少，因此，通过现场调查四川南充地区三级医院、二级医院设置的成人检验危急值项目、危急值设置界限、危急值复检、报告方式和通报时限，以期发现本地区危急值管理薄弱环节，为制订南充地区检验危急值规范化管理提供依据，对优化有限的医疗资源、降低医疗风险、保证患者安全等方面具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究共调查南充地区33家医院的成人检验危急值，所属医院按等级划分：三级医院14家(42.42%)，二级医院19家(57.58%)。按性质划分：综合性医院12家(36.36%)，中医院8家(24.24%)，妇幼保健院11家(33.33%)，精神卫生院2家(6.06%)。

1.2方法 现场调查南充地区14家三级医院、19家二级医院的成人检验危急值，内容包括成人检验危急值项目、危急值设置界限、危急值复检、报告方式和通报时限等情况。

1.3统计学处理 采用Microsoft Excel 2016软件对调查数据进行整理，采用SPSS20.0软件进行数据处理分析，所有数据均先进行Kolmogorov-Smirnov检验判断其正态性，以决定采用参数或非参数检验进一步分析，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.133家医院检验常见危急值项目 在南充地区的33家医院中，所有医院均将白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、血糖(Glu)列为危急值项目，其他认可度较高的危急值项目所占百分比分别为凝血酶原时间(PT)29家(87.9%)、活化部分凝血活酶时间(APTT)31家(93.9%)、纤维蛋白原(Fib)25家(75.8%)、血钾(K)32家(97.0%)、血钠(Na)32家(97.0%)、血钙(Ca)27家(81.8%)、血氯(Cl)21 家(63.6%)、血尿素氮(BUN)22家(66.7%)、肌酐(Cr)25家(75.8%)、国际标准化比值(INR)10家(30.3%)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)18家(54.5%)、血淀粉酶(Amy)21家(63.6%)、pH 19家(57.6%)、氧分压(PO2)18家(54.5%)、二氧化碳分压(PCO2)16家(48.5%)。已开展血培养、脑脊液培养、法定或新发传染检测的实验室，将其阳性结果列为危急值项目。

2.2三级医院和二级医院检验危急值设置界限比较 三级医院Hb危急值下限界限值低于于二级医院，差异有统计学意义(P=0.03)，其余16项危急值项目界限值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三级医院和二级医院检验危急值设置界限比较

续表1 三级医院和二级医院检验危急值设置界限比较

2.3不同性质医院检验危急值设置界限比较 WBC、Hb、PLT、Glu危急值下限界限值，Cr危急值上限界限值在综合医院、中医院、妇幼保健院比较，差异有统计学意义(P<0.05)。妇幼保健院WBC危急值下限界限值均高于综合医院和中医院(P=0.025、0.014)，PLT危急值下限界限值均高于综合医院和中医院(P=0.005、0.029)，Hb危急值下限界限值高于综合医院(P=0.017)，Glu危急值下限界限值、Cr危急值上限界限值低于中医院(P=0.023、0.035)。其余12项危急值项目界限值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同性质医院检验危急值设置界限比较

续表2 不同性质医院检验危急值设置界限比较

2.4危急值复检 各医院的实验室对危急值的复检缺乏统一要求，多由检验工作人员根据经验判断是否复检。

2.5报告方式和通报时限 在调查的南充地区33家二级及以上医院中，除1家医院采用信息传送和电话报告相结合的方式报告危急值之外，其余医院仍采用单一的电话方式报告危急值。另外，所有医院报告危急值到临床确认危急值，均要求在10 min之内完成。

3 讨 论

临床检验危急值项目及其界限值的正确设置对患者生命危险状态的提示及临床及时采取适宜的救治措施意义重大，不适宜的危急值项目或过于宽泛的危急值报告界限不仅会误导或干扰临床医生对患者病情的判断，降低其对临床实验室及其危急值报告的信任度，同时也加重了临床实验室的工作负荷。

本研究临床检验危急值调查覆盖了南充地区的33家二级及以上的医院，通过现场实地调查，发现各医院非常重视危急值的管理，均建立了危急值管理制度，并对危急值进行了记录。南充地区超过70%的二级及其以上医院将WBC、Hb、PLT、Glu、PT、APTT、Fib、K、Na、Ca、Cr项目列为危急值项目，超过50%的医院将Cl、BUN、cTnT、Amy、pH、PO2、PCO2列为危急值项目，在调查的33家医院中，除了1家妇幼保健院未设置K、Ca、PT、APTT的危急值之外，其余单位设置的危急值均包含了《CHA 2007年患者安全目标暨主要措施》[3]中明确列出的危急值项目(Ca、K、PLT、Glu、PT、APTT、血气)。虽然各医院对危急值的管理非常重视，但调查发现多数医院设置的危急值界限多来源于本省或本地区上级医院或第四版《临床检验操作规程》，而忽略了专家共识中提及的危急值界限设置的重要因素[4-6]：(1)需根据医院具体情况、临床科室特点、患者安全目标要求建立危急值；(2)基于医院不同专业科室的临床救治能力、医学决定水平，本单位检测系统的生物参考区间提出可能危急值界限；(3)由医院行政管理部门组织相关科室协商确定。此外，段敏等[7]通过检索2006-2016年文献，用斯德哥尔摩检验医学分析性能规范对临床检验危急值界限值证据来源评估与分级，结果显示，目前医院的临床检验危急值界限值的设置以参考文献及同行研究为主，其次是来自临床医生或临床实验室的调查，总体证据来源级别较低。理想情况下，警示界限值应基于精心设计的临床疗效研究，通过临床疗效研究设置的警示界限值最适用于临床，但疗效研究复杂性强、可行性差，相关数据较少。

本研究调查比较了南充地区三级医院和二级医院危急值界限设置，在设置的17个危急值项目中，发现三级医院危急值项目除了Hb下限界限值低于二级医院之外，其余项目界限值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，差异可能来源于三级、二级医院医生对Hb危急值的认知程度及救治水平不同有关，进一步提示在设置危急值界限时，需基于各医院不同专业科室的临床救治能力和自身特点设置检验危急值[4-6]。在美国和我国纳入更多医院的危急值调查中，也同样显示出不同的实验室间纳入的危急值项目和界限值存在差异。于2002年和2007年分别对美国623家和163家医院危急值管理进行调查，以及澳大利亚临床生物化学协会于2012年对36家医院的实验室进行了危急值调查，比较国外3次大型调查结果，调查显示各级医院的实验室设置了不同的检验危急值项目，常规化学和临床血液学危急值项目范围变化最大[8-10]。2007年国内117家二级以上医院危急值项目调查和2011年参加临床检验中心室间质评的600家实验室及随机选择110余家实验室的调查也显示不同的实验室间纳入的危急值项目和界限值差异很大[11-12]。此外，本研究根据不同医院的性质，对综合医院、中医院、妇幼保健院的危急值界限值进行了比较，发现妇幼保健院WBC、PLT危急值下限界限值高于综合医院和中医院、Glu危急值下限界限值、Cr危急值上限界限值低于中医院，由于在妇幼保健院就诊的成人多为女性患者或妊娠妇女，提示性别或妊娠对危急值界限设置可能存在影响，在妇幼保健院设置危急值时需考虑性别或妊娠因素。

本研究还对医院危急值是否复检，以及危急值报告给临床的方式和确认的时间进行了调查，发现各医院对危急值的复检缺乏统一要求，有的认为为了保证危急值报告的准确性，避免错报及对患者病情的误判，减少不必要的医疗纠纷，所有危急值必须复查，而有的认为在分析前和分析中质量控制得到保证的前提下，复查毫无意义，复查只会延迟危急值报告，降低危急值的临床使用价值。2015年国家卫生和计划生育委员会发布了15项临床检验专业医疗质量控制指标，其中危急值相关质量指标2项，强调了危急值通报率和通报的时效性[13]。通过对危急值报告方式和确认时间的调查，发现目前多数医院仍采用单一的电话报告危急值方式，从实验室报告危急值到临床确认危急值在10 min之内完成。FEI等[14]对全国973个实验室的危急值临床确认时间进行了调查，结果显示绝大多数实验室危急值报告临床确认在25 min以内，并提出严格监控危急值报告过程和改善实验室信息系统，将进一步缩短危急值临床确认时间。由于本研究调查时间较短，未调查各医院临床科室对危急值的响应时间，在后续的研究中将进一步完善临床科室对危急值的响应时间调查。

综上所述，本研究基本了解到南充地区二级及以上医院成人检验危急值的项目及其界限值、复检情况、危急值报告临床的方式、危急值通报的时限等情况，发现本地区危急值设置及管理仍存在薄弱环节，为规范南充地区检验危急值项目、精准管理各医院，临床医生应合理、有效地利用检验危急值。