以藏象学说“心”为基础的中西医对比研究教学模式的探索

首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院 首都医科大学（100050）常中飞

首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院（100043）张丽英 朱娟 张向伟 韦薇 翟文静 豆小妮

“藏象学说”是中医学的核心内容，也是教学过程中老师比较难讲，学生比较难懂的内容。藏象学说体系早在我国经典著作《黄帝内经》中已经完成，它是以五脏（心、肝、脾、肺、肾）为中心的整体观，阐释人体五脏六腑的生理功能及病理变化，是根据当时对人体的生理、病理活动认识，确立了以五脏为主体的藏象学说，中医之脏腑不能单纯的理解为解剖概念，虽与西医名同，但各脏之功能差异甚大。本文主要讨论“心”藏在教学过程中，中西医结合对比讨论、讲解，激发学生学习兴趣，让学生更容易接受中医学，以期达到教学的目的。

1 西方医学对心脏的认识

1.1 心的解剖位置及形态结构[1]心脏位于胸腔的纵膈内、膈肌中心腱上方，投标体影在第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间。心脏外形略呈倒置的圆锥形，重量为250～300g。外观大体可分为：一尖（心尖）、一低（心底）——四沟（冠状沟、前室间沟、后室间沟和后房间沟）。内部结构及出入口可分为：左心房、左心室——主动脉瓣以及分布在心脏的传导系统、血管、神经系统、心包等。

1.2 生理功能

1.2.1 心脏泵血功能[2][3]心脏是由心肌、心脏传动系统及各瓣膜组成的动力泵，是西方医学对心脏功能的主要方面，维持着全身的血液循环。心肌通过窦房结等传动系统，使心脏周期性收缩和舒张，推动血液在循环系统内沿着一定的方向周而复始的流动，起到给全身组织提供氧气、营养物质、激素的作用，同时将组织器官的代谢产物如无机盐、尿素和尿酸及二氧化碳运送到靶器官进行处理或排出体外。

1.2.2 心神经内分泌功能[2]80年代发现了脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）又称B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide），其主要由心室分泌。科学家们发现了心脏的内分泌功能，从而打开了“循环系统内分泌功能”的概念，随后发现心脏的各组织细胞（心肌、心内膜及心包膜；肌细胞、成纤维细胞和神经纤维）、血管内皮细胞、中膜平滑肌细胞及各种血细胞均能合成和分泌数十种生物活性物质，以激素样的血行分泌、局部的旁分泌和自分泌等方式调节循环系统功能稳态。后发现心肌细胞可产生和分泌心钠素、肾素、血管紧张素、脑钠素和抗心律失常肽等；心的神经可产生和分泌降钙素基因相关肽和血管活性肠肽等。

2 中医学对“心”的认识

“心”首见于《素问·六节藏象论》：“帝曰：藏象何如?岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉……。”中医认为，人是一个有机的整体，以五脏为中心，通过经络联结，将脏腑、形体、官窍统一起来，共同组成五个系统（心、肝、脾、肺、肾），其中“心”是五大系统核心中的核心，为五脏之首，在生命活动中起主导作用（见附图1）。

2.1 “心”的解剖位置 中医之“心”，在中医学文献中有明确的记载：“心位于胸腔之内，膈膜之上，两肺之间，脊柱之前，形似倒垂未开之莲花，外有心包护卫。”《类经图翼·经络》：“心象尖圆形，如莲蕊……外有赤黄裹脂，为心包络。”这是中医学对人体心脏的重量、颜色、结构以及心腔的血容量等较为直观、朴素的认识。

2.2 心的生理功能及病理变化

附图1 心者，君主之官

附图2 心主神明

附图3 膻中穴

2.2.1 心主血脉[4]“心主血脉”的功能主要包含了心主血、心生血及心主脉三个方面。“心”在藏象学说中处于最高地位，如《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官。”《灵枢·邪客》：“心为五脏六腑之大主。”《医学入门》：“人心动则血行于经。”说明“心主血”的功能体现于心对血液运行的推动和调控；“心主脉”的功能体现于心对血脉正常舒缩、脉道通利的维持作用；“心生血”的作用见于《灵枢·决气》：“中焦（脾胃）受气取汁，变化而赤，是谓血。”清·张志聪在《侣山堂类辨》中指出：“奉心化赤而为血。”作者认为，血的生成接受“心”的指令所控制，但该学说尚需检验证明。在教学实践中需要给学生们讲清楚，中医所讲的“心主血脉”的功能，包含了西医心脏的部分功能，但又超出了心脏功能的范围，与西医所讲的心脏功能有明显不同。

2.2.2 心主神明[4]心主神明，又称为心主神志或心藏神。广义之神是指“心”具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神、意识、思维等心理活动。如《素问·灵兰秘典论》称：“心者，君主之官，神明出焉；主明则下安……主不明则十二官危。”心主之神狭义是指：心主宰人体的精神活动。《黄帝内经》认为，人的心理活动皆由心所发，此即“心主神明”之佐证（见附图2）。如张介宾在《类经·藏象类》中解释道：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万机，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”这些文献记载均涉及到“心”与“神”的相关性。

中医认为，“心”具有统帅全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神、意识、思维、情志、睡眠等心理活动的功能[5]。心血管疾病、焦虑、抑郁的神志病变皆在于心，从病理上证实“心主神明”这一论断。如心气、心血不足或心脉瘀阻则见精神萎靡、心悸气短、头晕乏力、汗出，或胸闷、胸痛、善惊易怒、健忘、失眠、多梦等心不藏神症状[5]；若痰蒙心窍或痰火扰心则见高热、神昏谵语、狂躁不宁等表现或见其他神志异常的疾病，诸如癫狂、健忘、痴呆等，在临床辨证论治时，均从心入手诊治获得良好的效果。总体来讲，心主神明这一功能在西医上尚未完全证实，这些功能有别于西医心脏的功能。

3 心与小肠相表里

中医学认为，人体各脏腑之间经过经络相互联系、相互协调，协同完成各个脏腑功能。心与小肠通过经络相互联系，如《灵枢·经脉》曰：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠……。”生理上，小肠接受心发出的指令，生成血液，如《中西汇通医经精义》曰：“饮主化气，食主化血，食物在小肠皆化为液……遂上奉心而生血。”病理上，心如有实火，可移热至小肠，引起尿少、尿赤、尿痛、尿血等症状；如小肠有实热，亦可循经上炎于心，患者表现为心烦、舌赤、口舌生疮等症。

早期西医认为，小肠为消化系统器官，心脏为循环系统器官，生理上均各尽其职、互不相关。已有研究发现[6]，冠心病患者与健康人群的肠道菌群结构不同，冠心病患者的肠道菌群致病菌显著多于健康人群，有益菌（杆菌类）明显减少，于是提出了调节肠道菌群来治疗心脏病的理念。通过现代研究手段发现，针刺心经和小肠经络上的腧穴，可改善急性心肌缺血大鼠心电图表现，并可降低急性心肌缺血大鼠血清肌酸激酶和乳酸脱氢酶的活性水平，从而达到保护心脏的作用[7]。这些研究从侧面证实“心与小肠相表里”的关系，丰富了藏象学说理论。

4 现代医学的发展对传统医学“心”的认识及启发

4.1 心脏移植对“心”的认识 心脏移植已成为治疗终末期心脏病的有效手段。据报道，我国心脏移植手术的生存率，在术后1年、3年、5年和7年的生存率分别为95%、91%、88%和88%[8]。随着心脏移植成功的患者增多，临床随访发现，接受心脏移植的患者之前的生活习惯、兴趣爱好及性格都大为改变，而这种现象西方医学又无法解释。美国生理学家波尔·皮尔索尔[9]认为，人的性格不是像过去认为储存于大脑中，而是藏身心脏里，心脏里贮存有人的大脑受其支配的信息。通过心脏的收集、加工、整理，最后设计成一个人的个性，所以是它在思考、感觉，并同整个集体协同作用，这种“记忆细胞”或者是性情，便在心脏移植过程中转移到另外一个人的身上，便开始指挥新的主人，从而改变心脏移植者的性格和习惯。这种现象从侧面证实“心为君主之官”、“心主神明”论的科学性，只不过现代科技手段尚未能证实。

4.2 心脏分泌功能的发现对“心”功能的反思 邓铁涛老先生早在1983年提出，心脏是否有分泌激素的观点？1年后，在1984年初步得到证实，黎巴嫩学者那莫尔博士发现，心脏分泌一种直接进入血液的激素，能减轻动脉血管压力，并命名此激素为心房利钠肽（atrial natriuretic polypeptide，ANF），当心房扩展、血容量增加、血钠离子浓度增高或血管紧张素增多时，将刺激心房肌细胞合成释放ANF。日本学者Sudoh等于1988年从猪脑中发现了脑钠肽，随后在心脏的各组织细胞中（心肌、心内膜及心包膜；肌细胞、成纤维细胞和神经纤维）发现了数十种生物活性物质[3]。

邓铁涛老先生认为，所谓“脏象”，就是心、肝、脾、肺、肾五个脏腑的宏观现象，即人体的五大系统，心脏是五大系统的核心。中医是把循环系统与高级神经活动结合起来都属于“心”，即心主血脉与心主神明两大功能。“心为君主之官”也就是说“心”居于五脏之首，为五脏系统中核心中的核心。邓铁涛老先生认为，作用于大脑皮层的“心激素”总有一天会被发现[10]。

4.3 脑死亡（植物人）状态对传统医学的反思 脑死亡是一种临床常见现象，是指患者大脑皮层功能严重损害，患者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢仍可维持自主呼吸运动和心跳[11]。而临床上尚未见到心脏功能衰竭（心脏停止搏动）后，患者仍可生存的情况。脑死亡尚可生存时日，而心脏骤停导致的死亡不可活这一现象，从另一侧面反映出“心主血脉、心主神明”这一论断。作者认为，大脑有可能是一个“信息存储器”，是心脏的一个靶器官，由心脏通过自身分泌或旁分泌或通过其他方式传递信息而指挥大脑执行相关功能。

4.4 双心医学的发现对“心”功能的重新认识 “双心医学”（psych-cardiology）又称为心理心脏病学、精神心脏病学。1995年，胡大一教授首次在中国提出“双心”概念，强调在治疗心血管疾病患者时，在治疗其躯体症状的同时，还要重视其精神心理健康，为患者提供必要的人文关爱、心理支持和治疗，倡导心脏和心理的双重健康[12]。循证医学证据表明，精神心理问题（抑郁、焦虑）亦是心血管疾病的危险因素，心血管疾病患者中精神心理疾病发病率较高，同样也影响着心血管疾病的预后。积极的心态、开朗的情绪可降低缺血性心脏病的发病几率，并可改善心血管疾病患者的预后。

《灵枢·口问篇》记载：“心者，五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”说明“心”的功能包含了心理情志方面，“心”对人的精神等心理活动具有调控作用。张景岳：“情志之伤，……无不从心而发。”表明心是人体一切生理活动的根本，包含了情志、心理学方面的因素，这种心理、情绪变化对人体的脏腑功能产生巨大的影响。这与现代的“双心疾病”概念一致，亦与西医学提倡的“生理-社会-心理”的观点不谋而合。

4.5 心外按压—膻中穴 胸外按压是临床上处理心脏骤停的必要手段。就胸外按压的部位而言，经历诸多变迁，最终定位于胸骨中下段三分之一交接处。该部位正是膻中穴（见附图3），该穴位出自《灵枢·经脉》：“属任脉，位于前正中线，平第4肋间，两乳头连线的中点，在胸骨体上。”《针灸甲乙经》：“咳逆上气，唾喘短气，不得息，口不能言，膻中主之。”文中所言，不得息（没有呼吸）、口不能言（呼之不应），与临床上患者出现心脏骤停的表现一致。现代研究发现，膻中穴上有胸廓内动、静脉的分支及第四肋间神经前支的内侧皮支。刺激该穴位后，产生的神经冲动沿肋间神经上行，通过神经元链上行至大脑，刺激脑干网状系统，影响心血管神经的调节中枢，促进全身血液的重新分配，改善冠状血流量[13]。

5 小结

随着医学技术的进步，越来越多的医疗实践及实验研究发现，心脏绝不是简单的泵血器官。就像《黄帝内经》所描述“心”的功能为“心主血脉；心主神明，心藏神；心为君主之官”等等。突显了心脏除了泵血功能之外，还具有统摄人的精神意识思维等功能。或许有一天，人们可以发现“心”与“神、智”的相关作用。在教学实践过程中，对“心”的功能从西方医学与传统医学分别讲解，生动有趣，学生在课堂的注意力更集中，感受到中医藏象学说之神奇，避免了学生初学中医学而产生的神秘感和不科学感。在教学实践中，如何让学生们对学习中医感兴趣？作者认为，在教学实践中，应逐步转变传统中医学的教学模式（教-学-背-用）。在藏象学说的教学过程中，对心、肝、脾、肺、肾等脏腑的生理、病理功能，从中、西医两个方面对比教学，使之生动有趣、感性理解度高、求知欲强，该教学方法在教学实践中，可以达到学生对中医基本理论的准确掌握和学生探索性思维的培养。