中文版Braden QD量表在预测NICU患儿压力性损伤中的应用研究

吴光英 陈劼

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

新生儿重症监护室(Neonatal intensive care unit,NICU)患儿属于压力性损伤(Pressure injury，PI)发生的高风险人群，尤其是早产儿[1-2]、使用医疗器械患儿[1]等特殊人群。据报道[3]，NICU 患儿PI 的发生率为20%；而患儿一旦发生PI，会给其带来巨大的危害，产生不良影响[4]。预防患儿发生PI的关键在于风险评估，目前国内比较常用的是Braden Q量表以及新生儿皮肤风险评估量表(The neonatal skin risk assessment scale,NSARS)，但Braden Q量表因适用人群不包含0～20 d的新生儿，因此对新生儿的整体评估缺乏针对性，同时2种量表对医疗器械相关压力性损伤(Medical device related pressure injury,MDRPI)的预测效果也不理想[5]。Braden QD量表是在Braden Q量表的基础上编制而成[6]，可以用于新生儿以及MDRPI的评估。因此，考虑临床需求，本研究将中文版Braden QD量表应用于我国NICU患儿人群中，初步探索并分析其对患儿PI的预测效果，为临床实践提供科学有效的PI风险评估工具。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样法，选取2019年10-12月就诊于复旦大学附属儿科医院NICU病房的住院患儿。纳入标准：(1)使用医疗器械的住院患儿。(2)家属自愿参与本研究。排除标准：(1)入院前已经发生PI的患儿。(2)患有影响皮肤观察的其他皮肤疾病的患儿。本研究已通过医院伦理审查委员会批准，且在征得患儿家属同意的情况下，对患儿进行PI评估。样本量计算根据量表总条目数(n=7)的5～10倍为标准，为防止因无效问卷导致样本量不足而将样本量再扩大20%[7]；因此，本样本量应为42～84例，结合研究时间和人力等条件，本研究最终纳入160例患儿。

1.2方法

1.2.1一般资料调查表 经研究者根据研究目的、查阅相关文献[8-9]和医院临床实践情况自行设计，收集患儿的人口学特征和疾病相关资料，人口学特征资料主要包括性别、入院日龄、出生胎龄、住院和出院日期、新生儿类型(早产或足月)、出生体质量、分娩类型、是否为双胎或多胎、是否为试管婴儿等；疾病相关资料主要包括入院诊断、是否手术、患儿PI发生情况等。

1.2.2中文版Braden QD量表 原英文量表分为3个维度，共7个条目：维度1为压力强度与时间，含2个条目，分别为移动度和感知觉；维度2为皮肤和组织对压力的耐受性，含3个条目，分别为摩擦和剪切、营养、组织灌注与氧合；维度3为医疗器械，含2个条目，分别为医疗器械的数量和器械重置/皮肤保护[6]。条目6的计分方法是一个器械计1分，≥8个仍计8分，本条目最高计8分，其余每个条目均分为3级，分别为0分、1分和2分，量表总分为0～20分，当总分≥13分有风险，分数越高，风险越高。本课题组在2018年获得原作者的授权后，对该量表进行了翻译、回译、检译、跨文化调试以及预调查，最终形成了中文版Braden QD量表，本研究中使用的中文版量表的Cronbach′s α系数为0.760，内容效度为1。

1.3PI的判定标准 PI分期[10]：(1)1期为皮肤完整，指压不变白的红斑。(2)2期为部分皮层缺失，真皮层暴露。(3)3期为全层皮肤缺损。(4)4期为全层皮肤和组织缺损。(5)不可分期为被掩盖的全皮层组织缺失。(6)深部组织损伤为持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色。MDRPI是指使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，可以按照上述标准进行分期[11]；而黏膜压力性损伤是指因医疗器械的使用所致的局部黏膜部位的损伤，该类损伤不能进行分期[12]。

1.4资料收集方法 在获得护理部和科室护士长的允许后，培训1名皮肤观察员，培训内容为研究的目的、意义、资料收集步骤与方法、PI的分期及皮肤检查方法等内容，待考核合格后方可进入研究，以保证资料的准确性。由研究者收集符合纳入标准患儿的一般资料并使用中文版Braden QD量表进行首次评估，同时由皮肤观察员进行首次皮肤检查。此后，2名资料收集者每天按相同程序进行独立的观察与评估，直至患儿发生PI/出院/死亡/观察期满2周。

2 结果

2.1患儿一般资料 160例NICU患儿的人口学特征，见表1。其中，入院诊断：呼吸疾病111例(69.4%)，消化道疾病14例(8.8%)，血液疾病10例(6.3%)，心血管疾病9例(5.6%)，内分泌疾病12例(7.5%)，运动相关疾病1例(0.6%)，其他3例(1.9%)；手术治疗：手术者26例(16.3%)，非手术者134例(83.8%)。

表1 NICU患儿人口学特征(n=160)

2.2患儿PI发生情况 本研究最终共有13例患儿发生PI，发生率为8.1%。其中损伤类型以MDRPI为主，共12例(92.3%)，导致该类损伤的器械有气管插管4例(33.3%)、无创辅助通气管路6例(50.0%)、鼻导管1例(8.3%)和胃管1例(8.3%)；无患儿同时发生移动受限相关压力性损伤和MDRPI。患儿发生损伤时间均集中在入院后1周内。具体发生情况，见表2。

表2 患儿PI发生情况(n=13)

2.3中文版Braden QD量表的各项预测指标 经分析后，中文版Braden QD量表在临界值大于12分时，其灵敏度和特异度相对平衡，所对应的灵敏度为69.23%，特异度为98.64%，阳性预测值为81.80%，阴性预测值为97.30%，ROC曲线下面积为0.815(P<0.01)。见表3和图1。

表3 中文版Braden QD量表各临界值所对应的预测指标 %

图1 中文版Braden QD量表的ROC曲线

3 讨论

3.1NICU患儿PI的发生率 新生儿皮肤薄嫩，加上移动能力、感知觉以及表达不适的能力有限等因素导致了其发生PI的风险增加。本研究中，NICU患儿PI的发生率为8.1%，比文献报道[3,13]的发生率要低，分析原因：(1)科室中成立了以造口治疗师(Enterostomal therapist，ET)为中心的皮肤护理小组进行监督与管理，在临床实践中不断指导和培训科室护士关于预防患儿发生PI的护理方法，提高了临床护士对患儿PI的重视程度和落实预防措施的依从性，同时也规范了临床护士的护理操作，在一定程度上大大降低了PI发生率。(2)可能跟不同研究选择的研究方法、研究场所、研究对象类型、病种选择等因素不同有关，最终使得呈现的PI发生率存在一定差异。但在一定程度上也反映了NICU患儿的确存在PI问题，需引起医护人员的高度重视。NICU患儿常因病情危重，需要借助各项治疗仪器进行病情监测。据报道[1]，医疗器械的使用是患儿发生PI的重要原因之一，包括器械的材质硬度、数量等都会增加MDRPI发生风险。本研究中90%以上PI为MDRPI，绝大多数可能跟患儿的疾病诊断有关，因为呼吸疾病的治疗往往需要借助呼吸支持设备，护士为保证呼吸设备的正常使用和治疗效果，经常会紧紧固定鼻塞或管道，最终导致其发生部位也主要集中在鼻部，这与Fujii等[14]的研究结果基本一致。因此，在临床实践中需要针对这些风险因素进行早期干预，以降低患儿PI的发生率。

3.2中文版Braden QD量表对NICU患儿PI的预测效果较好 本研究通过计算各项预测指标发现，当临界值为>12分时，中文版Braden QD量表的灵敏度和特异度最佳，分别为69.23%和98.64%；若量表的灵敏度较高，特异度很低时，会过高估计患者PI的发生风险，最终导致过度预防和医疗资源的浪费[15]。此外，中文版Braden QD量表的阳性预测值较高，为81.80%，即在量表检出的高危患儿中实际发生PI的患儿比例高，表明量表对高危患儿的检出能力较强；同时量表的阴性预测值也较高，为97.30%，提示该量表对非高危患儿的检出能力也较强。一般来说，AUC值在0.50～0.70时表示诊断价值较低；在0.70～0.90表示诊断价值中等；0.90以上表示诊断价值较高[16]。本研究中量表的AUC值为0.815，表明中文版Braden QD量表的诊断价值处于中等水平。综上，中文版Braden QD量表对NICU患儿PI的预测效果较理想。

3.3中文版Braden QD量表弥补了现有PI风险评估工具的不足 NICU患儿是PI的高发人群，尤其是MDRPI[1]，目前部分医院的新生儿病房是将NSRAS量表作为PI风险评估工具，Willock等[17]指出Braden Q量表用于NICU患儿中是可以接受的，因此也有医院采用的是Braden Q量表[3]。但研究[5]证明两者对PI预测效果均不佳。Braden Q量表是目前应用比较广泛的风险评估工具，但该量表其针对的人群是3周～8岁的未合并先天性心脏病的重症儿童，量表条目中缺乏对医疗器械的评估，对MDRPI的预测效果一般[13]且对合并先天性心脏病患儿的预测效果也一般[18]。而中文版Braden QD量表中纳入了医疗器械这一风险因素，评估的内容涵盖器械数量、器械是否能够重置以及器械下方的皮肤是否得到保护3方面，该量表除了可以用于Braden Q量表的适用人群外，还可以用于对0～20 d患儿、先心病患儿以及MDRPI的预测，满足临床需求。中文版Braden QD量表的应用可以提高护士对MDRPI的认知和重视程度，也能准确、有效地指导儿科护理人员进行风险评估并为高危患儿提供相应的护理措施，尤其可以帮助新入职护士以及低年资护士早期识别风险，从而有效地避免医疗资源的浪费以及降低NICU患儿PI的发生率。

综上所述，中文版Braden QD量表对NICU患儿PI的预测效果较好，但鉴于本研究的样本来源以及样本量存在一定的局限性，今后可开展多中心、大样本研究，进一步验证各项预测指标，使其更加适用于我国NICU患儿的风险评估。