以i-PARIHS为概念框架的营养干预在大肠癌化疗患者中的应用

贺鲜娇，杨 玲，覃美绿，唐新华，陈 洁

(广西医科大学附属肿瘤医院 广西南宁530022)

我国每年增加大肠癌病例约13万，占全身恶性肿瘤的12%～15%，大肠癌早期可通过单纯手术治疗，但由于大肠癌早期症状隐匿，多数患者就诊时已处于中晚期，错失了最佳的治疗时机，术后复发率较高，5年生存率较低[1]。化疗是预防大肠癌复发和转移的有效手段之一，也是中晚期无法手术者的首选治疗方案。目前，临床常用的FOLFOX、FOLFIRI等治疗方案，可延长大肠癌患者无进展生存期和总生存期[2]。国内外研究显示，肿瘤化疗患者营养干预护理取得了一定成绩，但基于循证医学研究方法较少。促进证据应用模式修订版(i-PARIHS)是一种指导循证临床实践、促进理论研究结果在临床转化的概念框架，于临床护理中获得较多应用[3]。本研究旨在探讨以i-PARIHS为概念框架的营养干预对大肠癌化疗患者身体状况、营养状况、免疫功能、生活质量的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～6月1日收治的150例大肠癌患者作为研究对象。纳入标准：①经病理证实为大肠癌且行化疗的患者；②能读懂中文，有正常沟通交流能力，既往无精神疾病和意识障碍者；③能理解并配合完成问卷调查，愿意与调查者保持电话或通信联系者；④无合并循环系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、神经系统、恶病质等严重疾病者；⑤美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分0～2分或Karnofsky(KPS)评分≥60分者；⑥年龄18～75岁者；⑦预计存活期≥6个月者；⑧对本研究知情同意并签字确认者。排除标准：①有重症疾病者；②心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；③行肠内营养或肠外营养支持治疗者；④患有精神类疾病、认知功能障碍或表达功能障碍者；⑤治疗和护理依从性较差者。采用随机数字表法分为对照组和观察组各75例。对照组男43例、女32例，年龄43～69(57.23±8.12)岁；肿瘤位置：右结肠21例，左结肠26例，直肠28例；分化程度：低度35例，中度26例，高度14例；TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期38例，Ⅳa期21例。观察组男46例、女29例，年龄43～72(57.72±9.35)岁；肿瘤位置：右结肠19例，左结肠27例，直肠29例；分化程度：低度33例，中度26例，高度16例；TNM分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期37例，Ⅳa期23例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已通过医院医学伦理委员会审查。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预，如日常普通膳食、常规健康指导、心理干预，并配合医生完成各项治疗性操作。观察组给予i-PARIHS为概念框架的营养干预，具体如下。

1.2.1 临床情境判断 ①回顾性分析2018年本科室进行化疗的大肠癌患者临床资料，了解一般资料(年龄、性别、体质量、身高、肿瘤分期)、日常膳食、营养状况等。②与科室护理人员谈话，了解其对化疗和肿瘤引起营养不良、营养不良对化疗和患者生存质量和生存期存在负性影响的情况，良好的营养和护理干预可改善患者营养状态等方面的认识、态度，以及对目前大肠癌化疗患者营养干预措施的评价和建议。通过以上信息的搜集和整理，明确科室护理人员对大肠癌化疗患者营养干预问题以及需求。

1.2.2 证据汇总 根据明确的问题和护理人员需求，在中国知网、万方数据、NCBI等国内外学术文献资源网站上以“大肠癌”“结肠癌”“直肠癌”“化疗”“营养支持”“营养干预”“colorectal carcinoma”“chemotherapy”“nutrition support”等作为主题词进行检索。采用JBI 2014版证据级别标准[4]和Oxford证据质量分级标准(2011版)[5]对搜集的证据进行质量评价，汇总最佳的证据资源，最终纳入以下5条可用于临床的证据：①采用主观全面营养状态评价量表(SGA)[6]从患者的病史、体格检查入手分析其营养状态。②入院后对患者及家属进行系统的健康行为知识教育，协助建立“合理膳食、充足睡眠、劳逸结合、适量运动及平衡心理”的健康生活理念。③临床营养师针对每例患者的健康、营养状态和饮食禁忌制订个性化饮食计划，并根据其病情和治疗需要随时调整。④于化疗前3 d连服肠内营养乳剂[15～20 ml/(kg·d)]，化疗期间出现胃肠道反应停用，缓解并恢复正常饮食后继续服用肠内营养乳剂。⑤根据患者对补充营养的消化、吸收情况，适量服用免疫增强剂、促胃肠动力药物。

1.2.3 证据应用 ①成立临床应用管理小组。由护士长担任组长，纳入主治医师2名、主管护师4名，主要负责促进证据临床应用的管理监督和质量控制。②培训。对科室所有护士进行促进证据相应护理措施的培训。③反馈和总结。对护士在应用5条证据进行大肠癌化疗患者营养干预中的意见和建议进行总结并加以改进。

1.3 观察指标 ①身体状况：分别于化疗前1 d、化疗第28天、化疗第56天观察两组KPS评分、体质量指数(BMI)、SGA评分。②不良反应：依据WHO制定的《抗癌药物常见毒副反应分级标准》[7]将患者治疗过程中出现的不良反应分为0～Ⅳ度。③营养状态：分别于患者化疗前1 d、化疗第56天采集患者空腹静脉血，检测血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)。④免疫功能：分别于化疗前1 d、化疗第56天采集患者空腹静脉血，采用免疫透射比浊法测定体液免疫指标免疫球蛋白IgA、IgG、IgM浓度，采用流式细胞仪技术检测细胞免疫指标T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平。⑤生活质量：采用大肠癌生命质量测定量表(QLICP-CR)[8]于化疗前1 d、化疗后3个月评价患者生活质量。该量表包含32个条目，可归纳为躯体功能(GPH)、社会功能(GSO)、心理功能(GPS)、共性症状及不良反应(GSS)、特异模块(SCR)。

2 结果

2.1 两组化疗前后身体状况指标比较 见表1。

表1 两组化疗前后身体状况指标比较

2.2 两组不良反应发生情况比较 观察组白细胞减少、血小板减少、贫血、恶心呕吐、腹泻发生率分别为34.67%、29.33%、20.00%、41.33%、32.00%，对照组分别为37.33%、26.67%、24.00%、40.00%、36.00%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组化疗前后营养状态指标比较 见表2。

表2 两组化疗前后营养状态指标比较

2.4 两组化疗前后免疫功能指标比较 见表3。

表3 两组化疗前后免疫功能指标比较

2.5 两组化疗前后QLICP-CR评分比较 见表4。

表4 两组化疗前后QLICP-CR评分比较(分，

3 讨论

中晚期恶性肿瘤患者身体机能下降，胃肠功能减弱，营养状况较差，且患者化疗可造成胃肠道不良反应，导致营养状况进一步恶化，营养不良可造成化疗疗效降低。因此，恶性肿瘤化疗过程中越来越重视营养支持干预。但由于临床医生和护士对营养支持治疗相关知识掌握程度较低，故恶性肿瘤患者营养状态普遍较差。大肠癌化疗后患者快速提升营养干预的方式之一就是通过循证医学将最佳的营养干预证据引入到化疗中，而循证是系统的、涉及临床质量持续改进多个环节的过程，需完善的理论概念框架指导这一过程[9]。20世纪90年代，英国学者Kiston开发并制订询证护理中证据应用操作方法，即促进证据应用模式(PARIHS)，后经不断开发和完善，逐渐形成i-PARIHS。国外多数研究认为，i-PARIHS能够指导循证实践[10-11]，但目前较少见到国内关于这一领域的报道。

本研究以i-PARIHS为概念框架的营养干预，通过临床情境判断、证据汇总、证据应用，分析了大肠癌化疗患者营养状态不佳的原因，并通过文献检、证据质量分级确定5条证据，通过反馈和总结实现持续性质量改进。Loan BTH等[12]认为，早期筛查并确定患者是否存在营养不良，同时给予必要的营养干预能改善肿瘤患者的营养状况、预后。本研究中，引用证据中的SGA虽未整合任何实验室检查结果，但同常规实验室指标比较，SGA预计营养不良的敏感性为82%，特异性为72%，且医生与护士的评价吻合率达90%[13]。因此，采用SGA能对大肠癌化疗患者作较准确的营养状况评价，并为个体化营养干预计划的制订提供依据。肿瘤患者化疗中体重下降较为普遍，有研究发现，BMI可作为多数肿瘤患者营养状态的评价指标，且BMI波动较小患者对化疗耐受程度较好[14]。KPS是评价患者身体状态的经典指标[15]。本研究以采用多个指标共同评价患者化疗中身体状况，更加全面，有利于维持患者良好身体状态更佳。大肠癌化疗患者因治疗和肿瘤原因造成沉重的生理、心理压力，故于化疗和营养干预基础上注意疏导患者不良情绪，使其保持充足的睡眠，进一步提高营养干预效果，改善其营养状态。临床营养师根据每例患者具体情况制定合理、均衡的个体化膳食计划，并根据治疗反应和病情变化适时调整，使营养干预贯穿于治疗全过程中，既保证了均衡营养的摄入，又减轻了因胃肠道反应造成饮食减少、自身营养损耗，改善了患者身体状况。本研究在国内首次探讨了以i-PARIHS为概念框架的营养干预对大肠癌化疗患者的护理效果，结果表明，观察组化疗第28天、第56天KPS评分、BMI和SGA评分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，化疗后ALB、PA、TP、Hb、IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，化疗后QLICP-CR各领域评分(GSO除外)均高于对照组(P<0.05)，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示以i-PARIHS为概念框架的营养干预能够改善患者营养状态、免疫功能，近期疗效的提高可能是由于观察组营养状态和免疫功能更佳，化疗耐受满意使治疗依从性满意。

综上所述，以i-PARIHS为概念框架的营养干预可提高营养水平和生活质量，维持免疫功能，改善患者身体状态。本研究未对患者长期随访，暂无法确定以i-PARIHS为概念框架的营养干预是否能够影响患者远期生存率和生存质量，需较长时间的随访研究。