喉罩全麻下闭合式MRI引导微波消0.055 4融治疗膈下肝恶性肿瘤

许凯豪，王艳萍，王朝艳，李兆南，李艳爽，吴昆鹏，焦德超，韩新巍

(郑州大学第一附属医院放射介入科，河南 郑州 450052)

获得高质清晰图像是影像学引导下经皮穿刺消融治疗膈下肝肿瘤的前提[1]。与超声、CT等技术相比，MRI具有软组织分辨率高、无辐射、任意角度成像等优势，但在闭气配合差的患者，长时间扫描导致图像质量信噪比下降[2]。喉罩全麻操作简单高效，可满足临床短时间肿瘤消融治疗要求。本研究观察喉罩全麻下闭合式MRI引导微波消融治疗膈下肝肿瘤的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年10月—2020年6月36例接受喉罩全麻下闭合式MRI引导肿瘤微波消融的膈下肝肿瘤患者，男23例，女13例，年龄46.0～71.0岁，平均(56.2±9.5)岁；体质量52.6～72.1 kg，平均(62.3±7.5)kg；其中原发性肝癌15例、肝转移瘤21例，肿瘤位于肝右叶29例、肝左叶7例，最大径1.4～4.6 cm，平均(2.9±1.2)cm。纳入标准：①符合2018中国临床肿瘤学会《肝癌诊疗指南》关于膈下肝肿瘤诊断及治疗标准；②单发肿瘤，最大径<5 cm，且病灶与膈肌距离≤5 mm；③肝功能分级为Child-Pugh A级或B级；④无门静脉主干和分支癌栓；⑤美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)评分≤2；⑥美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：①良性肝肿瘤；②血小板计数≤30×109或凝血时间≥25 s；③顽固性腹腔积液；④肝、肾、肺等功能不全；⑤存在MR检查禁忌证。

1.2 仪器与方法 术前禁食、禁水6 h。采用Siemens Magnetom Verio闭合式3.0T MR机。嘱患者仰卧于MR检查床，建立静脉通路、心电监护、吸氧祛痰后，经静脉滴入罗库溴铵(剂量0.06～0.10 mg/kg体质量)，待呼之不应、睫毛反射消失后置入喉罩(提前以2%利多卡因凝胶涂喉罩边缘，以降低刺激)。气囊充气后连接麻醉机，术中采用半密闭喉罩吸氧方式吸入七氟烷麻醉。控制氧流量为2～3 L/min；七氟烷初始吸入浓度8%，吸入30 s后逐渐下调浓度至4%以下，保留患者自主呼吸，根据具体情况调节七氟烷浓度。以容积内插屏气检查-脂肪抑制(volumetric interpolated breath-hold examination-fat suppression, T1-VIBE-FS) 序列采集T1WI，TR 3.92 ms，TE 1.43 ms，FA 9，FOV 380 mm×280 mm，层厚3.0 mm；以半傅里叶采集单次激发快速自旋回波-脂肪抑制(half-Fourier acquisition single-shot fast spin echo-fat suppression, T2-HASTE-FS) 序列采集T2WI，TR 1 000 ms，TE 106 ms，FA 180，FOV 380 mm×280 mm，层厚3.0 mm；扫描时间16 s，每次扫描均以MR兼容Drager Fibus麻醉机控制患者呼吸，使其于吸气末闭气，每次停止呼吸最长120 s。

以呼吸机控制患者处于吸气末，关闭喉罩通气。以T1-VIBE-FS序列和T2-HASTE-FS序列扫描定位肝内病灶，根据术前增强MRI或CT确定体位和穿刺路径，以5 ml 2%利多卡因局麻穿刺点，分步进针刺入16G微波消融针(ECO-100AI13，磁兼容，1.8 mm×150 mm)，并反复多次扫描，以明确微波针位置与病灶的关系。消融范围：使T1-VIBE-FS序列图像上高信号环覆盖中央低信号肿瘤及外周0.5 cm以上，T2-HASTE-FS序列图像中央区肿瘤信号明显降低并见肿瘤周围高信号水肿环覆盖肿瘤及外周0.5 cm以上(即靶征)；如病灶紧靠膈肌，默认消融至肿瘤边缘为达到技术要求。术毕消融针道，抽出微波刀，停止麻醉。术后常规给予保肝、抑酸对症治疗3天。

1.3 相关指标观察 以顺利完成麻醉和消融治疗为技术成功。参照全麻效果评分标准[3]将麻醉效果分为Ⅰ～Ⅲ级，以Ⅰ级最佳。总手术时间为自喉罩麻醉始至消融结束。由3名副主任医师及以上职称影像科医师综合判断MR图像质量，1分：图像差，无法引导穿刺；2分：图像可，可引导介入穿刺；3分：图像佳，精确引导介入穿刺。术后2个月行肝脏3.0T MR平扫+动态增强或肝脏CT，评价消融效果，以肿瘤局部强化完全消失为完全消融。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。以±s表示术前及术后生化指标，采用配对t检验进行比较；以Kaplan-Meier计算总生存时间。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例均顺利完成喉罩全麻下消融治疗(图1)，技术成功率100%；全麻效果评级均为Ⅰ级。MRI质量评分2～3分，平均(2.91±0.22)分，34例(34/36，94.44%)评分为3分。每例消融时间6～24 min，平均(14.77±3.28)min；消融1～4次，平均(1.51±0.76)次。总手术时间42.0～75.0 min，平均(51.52±10.66)分。消融后局部毁损灶均表现为高信号区，中央病灶为低信号区，T2WI示病灶信号明显下降，周围见高信号充血水肿过渡带，呈“靶征”样同心圆。消融后麻醉清醒时间7.43～16.8 min，平均(9.35±1.33)min。

术中1例患者于斜行穿刺后发生右侧气胸(肺压缩10%)，未予处理，待其生命体征平稳后顺利完成消融治疗。术后2例发生反应性右侧胸腔积液，量约100 ml，考虑与消融局部对膈肌热损伤有关，未予处理，后缓慢吸收；4例发热，为肿瘤坏死吸收热，最高体温38.4℃，给予口服新簧片并大量饮水后3～5天恢复。未见膈肌穿孔、脓肿、大出血等严重并发症。

术后随访2～16个月，中位随访时间9.2个月。术后2个月完全消融率97.22%(35/36)，1例肿瘤靠近肝中静脉，局部可见残留，2次消融后局部完全消融。术后2个月白细胞、血红蛋白、血小板、谷丙转氨酶、胆红素、白蛋白、肌酐及尿素氮与术前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。随访期间1例原消融区边缘肿瘤复发，局部复发率2.78%(1/36)，肿瘤位于膈顶包膜边缘，行125I局部近距离放射治疗；19例(肝转移瘤14例、肝癌5例)接受进一步靶向治疗或免疫治疗，未见局部病灶复发征象。

图1 患者男，58岁，膈下肝癌最大径4.6 cm，MRI引导下微波消融 A、B.术前增强T1-VIBE-FS (A)、T2-HASTE-FS(B)序列MRI示肝右叶膈下肿瘤，局部有包膜； C.于T1-VIBE-FS序列图像引导下将磁兼容微波针刺入肿瘤(箭)，微波针局部无金属伪影； D.冠状位T1-VIBE-FS序列图像显示微波针与肿瘤及膈肌的空间关系； E.消融后T2-HASTE-FS序列图像示肿瘤信号降低，与局部高信号水肿环共同形成典型“靶征”(箭)； F.术后2个月增强T1-VIBE-FS序列图像显示病灶完全去血管化，局部完全消融(箭)

表1 36例膈下肝肿瘤患者消融术前与术后2个月血常规和肝肾功能指标比较(±s，n=36)

表1 36例膈下肝肿瘤患者消融术前与术后2个月血常规和肝肾功能指标比较(±s，n=36)

时间点白细胞(×109/L)血小板(×109/L)血红蛋白(g/L)谷丙转氨酶(U/L)总胆红素(μmol/L)白蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)术前4.22±0.91120.42±15.67132.03±15.3833.29±6.3319.33±3.8436.32±1.7450.43±6.864.84±1.53术后2个月4.42±1.16116.82±23.06135.12±13.7235.67±6.4718.52±4.0436.45±1.5553.71±8.334.81±1.36t值-1.420.50-0.32-1.34-1.370.89-1.650.55P值0.140.650.820.180.160.890.110.68

3 讨论

影像引导下微波消融治疗肝肿瘤创伤小、操作简单、疗效显著，已获得广泛应用[4]。MRI引导下消融不受气体和骨的影响，且不存在辐射和穿刺针伪影等问题，能更好地定位特殊部位小肿瘤[5]。MRI引导下精确消融的首要环节是获取高质清晰的MR图像。膈肌随呼吸而运动，可影响膈下肿瘤显示和穿刺路径，介入性MR扫描时间较CT长，通过全麻控制呼吸实现闭气是获取高质量MRI的适宜方法[6]。气管插管麻醉是临床最常用的麻醉方式，但插管及拔管均影响患者血流动力学[7]，且术中常需通过肌肉松弛药物维持麻醉效果，术后麻醉清醒时间长，导致手术时间延长、医疗费用增加。

肝肿瘤微波消融手术时间短，其对麻醉的要求是“二快一好”，即麻醉诱导快，术中麻醉好，术后苏醒快[8]。非去极化神经肌肉阻滞肌松药罗库溴铵安全性高、起效迅速，适于短时高效手术[9-10]。喉罩是由橡胶与硅树脂罩组成、介于面罩与常规气管插管之间的麻醉装置，喉罩通气麻醉能够有效避免气管插管对于喉头、气管的刺激，不影响患者血流动力学，适用于消融治疗。七氟烷为新兴麻醉药物，药效发挥迅速，麻醉恢复快，不会对呼吸造成明显刺激[11]。本研究采用七氟烷，术中维持麻醉效果及图像质量均较好，且患者平均麻醉清醒时间9.35 min，可满足消融“二快一好”的麻醉要求。

3.0T闭合MR系统在成像、监测、评估消融区等方面均具优势，其核心价值在于评价消融范围。“靶征”是局部病灶凝固性坏死的重要影像学证据,根据T1WI和T2WI所示“靶征”可准确判断热毁损范围[12-13]；其原理为高场强MR能够快速捕捉到热毁损所致局部脱水和水肿变化，进而判断是否达到足够肿瘤坏死范围，适用于消融治疗膈肌下、包膜下、血管旁及胆囊旁等特殊部位病灶。本组技术成功率100%，术中及术后均未见严重并发症，术后2个月完全消融率97.22%，与既往研究[14-16]结果相近(84.2%～100%)；局部复发率2.78%，略低于上述研究的5.5%～18.8%；但本研究样本量有限，仍需扩大样本以获得更客观数据。

综上所述，喉罩全麻下闭合式MRI引导微波消融用于膈下恶性肝肿瘤疗效及安全性均较好。但本研究样本量相对少，且未设对照组，病例选择亦存在一定偏倚，尚需扩大样本量并长期随访观察。