后路360°病灶清除联合双钛笼植骨融合治疗伴侧方移位的胸腰段结核1 例报告及文献复习

李新贺, 陈 冰, 朱庆三, 宋丽丽, 武云涛, 栾双蔚, 刘昊川

（1. 吉林大学中日联谊医院脊柱外科，吉林 长春 130033；2. 吉林大学中日联谊医院麻醉科，吉林长春 130033；3. 吉林大学中日联谊医院手外科，吉林 长春 130033）

脊柱结核是一种古老且顽固的疾病，其发生率占骨与关节结核首位［1］，以侵及前、中柱最为常见，约占95%［2］，伴随病程的发展也可累及椎弓根和椎板等脊柱附件造成脊髓前方或环形压迫，有学者［2-3］报道此类患者可占5%～10%。近年来由于人们对结核疾病认知的提高及早期的诊断治疗，脊柱结核累及前、中和后柱从而造成侧方移位导致脊柱严重失稳的情况较为罕见。伴侧方移位的脊柱结核患者除低热和盗汗等一般表现外，还表现为严重的后凸畸形和侧后凸畸形，引起脊柱严重失稳和神经功能障碍，此外可伴随腰大肌脓肿、椎旁及椎间脓肿，压迫神经根和椎管，引起相应的神经症状，严重者可导致截瘫。这些症状无疑给患者带来了极其严重的身心伤害。脊柱结核的常见手术方式包括前入路、后入路和前后联合入路。目前，对于治疗这种伴侧方移位的脊柱结核的手术方法没有统一的标准。有学者［4］指出：当病损区骨缺损较大、需长节段大块植骨恢复前中柱高度者，不宜单独采用后路手术的方式。杨宗强等［5］认为后路脊柱截骨术联合钛网支撑治疗脊柱结核在矫正后凸畸形方面具有良好的临床效果，但因畸形严重、手术难度高，易产生神经并发症。赵斌等［6］认为长节段大块植骨支撑力不足，植骨块易吸收、滑脱和折断等，可引起截瘫等严重症状。本研究报道1 例采用一种创新的、全方位的手术方法——后路360°病灶清除联合双钛笼植骨融合治疗伴侧方移位的胸腰段结核的患者，即在结合后路手术优势的基础上，扩大病灶清除的能力，采用双钛笼支撑固定，同时结构性植骨与颗粒性植骨共同应用，提供优秀的椎间支撑及植骨融合效果。目前国内外尚无此术式的相关文献报道。可为伴侧方移位的脊柱结核患者提供一种新的手术方法和理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女性，41 岁，以腰背部疼痛半年、加重伴双下肢麻木无力半个月为主诉于2018 年2 月22 日就诊于吉林大学中日联谊医院脊柱外科，诊断为“胸腰段脊柱结核（T12、L1），胸腰段侧后凸畸形，双下肢不全瘫（Frankel B），腰大肌及椎旁脓肿”。患者为求进一步诊治，入院治疗。

1.2 体格检查、实验室检查和影像学资料体格检查：患者平车推入病房，腰背部隆起，叩痛明显，双侧腹股沟水平下浅感觉减退。双下肢各肌群肌力Ⅱ级，双下肢肌张力正常。生理反射及病理反射均未引出。Frankel 分级为B 级，视觉模拟疼痛评分（visual analogue score，VAS）为7 分，腰椎功能障碍 指 数（oswestry disability index，ODI） 评 分 为78%。实验室检查结果：结核感染T 细胞检测（T cells spot test of tuberculosis infection，T-SPOT）阳性，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR） 76 mmHg，C 反 应 蛋 白（C-reactive protein，CRP）55.19 mg·L－1。腰椎X线片、CT和MR 提示：L1 椎体病理性骨折，T12/L1 椎体及椎间隙破坏，胸腰段后凸畸形伴侧方移位，双侧腰大肌、椎管及椎旁脓肿。见图1～3。

1.3 术前准备术前给予患者B 超引导下双侧腰大肌置管引流，应用抗结核四联用药1 周（异烟肼、利福平、乙胺丁醇和比嗪酰胺），患者ESR 降至60 mmHg，CRP 降至45.28 mg·L－1，确认抗结核药物有效，遂给予进一步手术治疗。

图1 胸腰段脊柱结核伴侧方移位患者术前脊柱X 线图像Fig.1 Spine X-Ray images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement before operation

图2 胸腰段脊柱结核伴侧方移位患者术前脊柱CT 图像Fig.2 Spine CT images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement before operation

图3 胸腰段脊柱结核伴侧方移位患者术前脊柱MR 图像Fig.3 Spine MR images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement before operation

1.4 手术过程全麻后，患者取俯卧位，后正中切口逐层切开，显露出T10～L3 节段，显露过程中，可见T12/L1 横突侧前方周围脓腔中脓液流出，使用电刀切开脓腔，吸出脓液，刮勺清理干净脓腔壁。反复冲洗。T10、T11、T12、L2 和L3 椎体置入椎弓根螺钉10 枚，去除T12/L1 关节突及横突，小心分离黄韧带，神经剥离子保护硬膜情况下，暴露并保护双侧T12 和L1 神经根，枪钳探入并咬除双侧L1 椎弓根至椎弓根根部，去除L1 后柱残余骨性结构及韧带组织，分离T12/L1 间隙及L1/L2 间隙，手指钝性分离L1 椎体边缘。右侧用“Ω”形状固定杆临时固定（图4），与左侧T12/L1间隙至L1/L2 间隙利用骨凿凿除部分L1 椎体，利用刮勺刮除T12 下终板及L2 上终板椎体死骨，直至正常松质骨组织。并于左侧椎旁探查至左侧腰大肌脓腔，刮勺清理，反复冲洗。右侧步骤同左侧，骨凿于右侧髂骨凿取5 cm×3 cm×2 cm 骨块，选择大小、形状适合的钛笼2 枚，将自体骨颗粒填入钛笼中并与取出的髂骨置于T12 与L2 椎体之间固定。选择长度合适的钛棒连接双侧椎弓根螺钉，加压后锁紧螺母，C 臂透视下可见内固定及钛笼位置良好，病灶处放置引流管1 枚，逐层缝合。

1.5 随访情况术后2、3、6 和12 个月患者回院复诊。术后3 个月复查X 线片可见：胸腰段生理曲度恢复良好，内固定及双钛笼位置良好（图5）。术后6 个月复查腰椎CT 可见：自体髂骨移植结构性植骨融合良好，钛笼间自体骨颗粒性植骨融合良好（图6）。术后1 年，复查腰椎CT 可见：植骨已 充 分 融 合（图7）； Frankel 分级恢复至E 级，VAS 评分由术前7 分降至术后1 分，ODI 评分由术前78%降至术后16%，无复发，预后佳。

图4 术中维持脊柱稳定性的“Ω”形状的临时连接杆Fig. 4 Tentative connector bar in shape of "Ω" to maintain stability of spine in process of operation

图5 胸腰段脊柱结核伴侧方移位患者术后脊柱X 线图像Fig.5 Spine X-Ray images ofthoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement after operation

2 讨 论

图6 胸腰段脊柱结核伴侧方移位患者术后6 个月脊柱CT 影像Fig.6 Spine CT images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement 6 months after operation

脊柱结核是由结核分枝杆菌感染导致的一种疾病，其发病率占骨与关节结核的50%［7］。不同于肺结核，脊柱结核起病隐匿，初始症状如盗汗、发热和体质量下降等表现常不典型，早期易漏诊、误诊而延误治疗，导致严重后凸畸形和神经功能受损，甚至截瘫［8］。本文作者所报道病例为侵及前、中和后柱并伴有侧方移位的胸腰段结核。胸腰段是胸椎生理前凸转化为腰椎生理后凸的位置，其活动度大，且缺乏胸廓的支撑，承担较大应力，当结核病变侵及胸腰段，尤其是前、中和后柱均受累时，会导致胸腰段失稳，渐进性发展为严重的后凸畸形、侧后凸畸形甚至侧方移位及神经功能障碍。早期脊柱结核多可通过药物治疗达到满意的治疗效果［9］，然而，本病例病灶范围广泛，侵及两侧腰大肌，脊柱严重失稳出现侧方移位，且伴神经功能严重受损，因此，及时的手术治疗及恰当的方式重建脊柱的稳定性尤为重要。目前对于伴侧方移位的胸腰段结核的手术方法尚无统一的标准。本研究报道一种新的手术方式，希望为该病的治疗提供一种选择。

2.1 后路360°病灶清除的可行性常见的脊柱结核手术方式主要有前入路、后入路和前后联合入路，但目前尚无统一标准，且存在争议。李玉伟等［10］在一项包括45 例前入路和72 例后入路脊柱患者的研究中发现：前入路组患者的手术时间短、出血量少，术后腰背痛的发生率更低，认为前路手术为首选术式。ZENG 等［11］通过对比分析45 例前入路、80 例后入路和52 例前后联合入路的脊柱结核患者的术后疗效发现：后入路手术在矫正后凸畸形及维持脊柱稳定性方面更为突出，并且手术时间更短、失血量和创伤更少。崔旭等［12］则认为无论何种术式，在严格把握适应证的基础上，均可达到病灶清除、解除神经压迫和重建脊柱稳定性的目的。也有学者［13］主张对于脊柱结核，应充分考虑患者的身体条件、影像学特征和神经症状等，采取个体化的治疗方案。

图7 胸腰段脊柱结核伴侧方移位患者术后1 年脊柱CT 影像Fig.7 Spine CT images of thoracolumbar tuberculosis patient with lateral displacement 1 year after operation

近年来，单纯后路治疗脊柱结核成为了一种趋势，并被认为是可靠的［14-16］。后方经椎间隙入路具有创伤小、手术时间短、出血量少、并发症发生率低等优势［17-18］，且单纯后路治疗在矫正后凸畸形、维持术后脊柱稳定性的作用上也尤为明显［16，19］。经后路360°病灶清除术是结合了后路手术的优势，利用脊柱截骨技术进一步扩大病灶清除范围（可清除巨大的椎旁脓肿及腰大肌脓肿）而提出的一种新术式。该术式采用单一手术切口，患者所受创伤较小，且为脊柱外科常用入路，术者熟悉解剖结构，可同时解决双侧病灶，有利于重建脊柱序列和矫正畸形，容易处理椎管内病变及神经减压，对胸腔和腹腔侵犯相对较小，并发症发生率低，也可解决上胸段及腰骶段病变。该术式缺点：①对术者有较高的要求，手术难度大，学习曲线长；②术中易损伤神经根及脊髓，产生严重神经并发症；③术中出血量较大。本文作者建议术中行神经电生理检测，以最大程度降低神经并发症的发生。并且可通过术前栓塞或术中结扎病椎两旁的节段动脉及术中控制性低血压减少出血。本例患者身体状态较差，病灶侵及前、中和后柱（T12、L1），相应节段病灶广泛，侵及两侧腰大肌，且后方结构已严重破坏，出现严重的侧方移位，可忽略手术所致的后方结构破坏。此外，若手术效果不满意或出现复发等情况，仍可行二期前路手术。因此，本文作者认为后路360°病灶清除适用于本病例及类似患者的治疗。

2.2 双钛笼支撑的优势钛网是用于重建脊柱序列的一种良好的生物材料［20-21］，单钛笼支撑植骨技术已被广泛地应用于多节段脊柱结核的治疗。钛笼可为椎体间提供足够的支撑力与稳定性［22］，且其植入不会影响切口的愈合［23］，也不会增加结核复发的风险［24］。YIN 等［25］研究发现：后路内固定配合钛笼植入支撑，能够承受较大的压缩力，获得较大的椎间高度，更有利于脊柱矢状位平衡的重建。但是，以往植入的单钛笼直径较大，因此，钛笼放置过程中不可避免地牵拉硬膜囊及神经根［26］，或离断单侧神经根。一旦发生这种情况，患者术后会出现不可逆的神经功能丧失或神经症状加重等并发症。此外，刮除死骨后的椎体间骨缺损程度不一，将导致钛笼受力不均，可造成钛笼下沉［25］。本例患者采用双钛笼支撑技术，以避免单钛笼植入的上述弊端。目前，双钛笼支撑技术的应用在国内外鲜有报道。本文作者结合本病例的治疗成功经验及以往治疗经验认为双钛笼支撑技术可应用于以下几个方面：①骨缺损较大需要长节段大块植骨，且植骨块不能提供足够的支撑力；②骨缺损程度不一，植骨床不规则，单钛笼吻合程度差；③需要增加植骨床面积，增加植骨融合率。双钛笼支撑植入技术具有以下优势：①可以减少放置的难度；②可灵活调整钛笼的大小和形态，使钛笼受力更加均匀，减少钛笼下沉的可能性；③钛笼内放置自体骨颗粒，增加颗粒性植骨面积，同时为髂骨结构性植骨创造空间条件；④术后即具备前柱的稳定性［26-27］；⑤可减少椎间高度的丢失，也适用于骨质疏松症患者，且具有更高的植骨融合率［25］。

2.3 髂骨结构性植骨和钛笼间颗粒性植骨的共同应用植骨融合的效果直接影响着脊柱稳定性的重建［28］。单纯脊柱后方内固定及钛笼的支撑，从远期看，很难达到维持脊柱稳定性的作用。满意的植骨融合是脊柱重建后期稳定性及防止钛笼位置变化引起椎体塌陷的有力保证［25］。对于脊柱结核，常见的植骨方式有自体髂骨移植、结构性植骨和自体骨颗粒性植骨。颗粒性植骨与椎体接触面积大于结构性植骨，因此颗粒性植骨融合时间更短。然而，髂骨结构性植骨有着更高的植骨融合率［29-30］，且提供了更强的支撑力，在减少椎间高度丢失及矫正后凸畸形的作用上更具优势［31］。有研究［32］表明：髂骨结构性植骨和颗粒性植骨均可获得满意的效果，且钛笼间的颗粒性植骨适用于多节段脊柱结核的治疗［33］。本病例同时采用髂骨结构性植骨和钛笼间填充自体骨颗粒性植骨2 种植骨方式，并得到了很好的融合效果。因此，本文作者认为这种联合的植骨方式可应用于并发严重脊柱畸形的脊柱结核患者的手术治疗。

综上所述，经后路360°病灶清除联合双钛笼植入支撑、植骨融合脊柱重建术可作为治疗脊柱结核尤其是伴有侧方移位的脊柱结核有效的治疗方式，本病例的成功经验也为脊柱结核的治疗提供了一定的理论依据。