多光谱眼底分层成像在中心性浆液性脉络膜视网膜病变中的应用价值

何璐 陈长征 易佐慧子 王晓玲 许阿敏 刘珏君

武汉大学人民医院眼科中心 430060

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSC)是由于脉络膜血管通透性增强继发视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)屏障功能受损所导致的局限性视网膜神经上皮脱离。目前CSC诊断主要依赖荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)和吲哚菁绿眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)，但二者均为有创检查。多光谱眼底分层成像(multispectral fundus imaging，MSI)系统使用多个单色发光二极管光源投射入眼底，利用不同波长光谱投射到眼底不同深度的组织，不同组织吸收和反射光谱也不同，可获取眼底不同组织层次和结构的图像[1-2]。MSI具有超宽的光谱范围(520～850 nm)，真正实现了对视网膜、脉络膜的非侵入性直接成像[3]。关于MSI在CSC中应用的研究报道较少[4]。本研究拟观察在MSI上CSC患眼的影像特点，评估其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用诊断试验研究方法，收集2017年9月至2018年5月于武汉大学人民医院眼科中心就诊的黄斑疾病患者69例85眼，其中男62例77眼，女7例8眼；年龄21～72岁，平均(48.0±11.2)岁。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)同时行彩色眼底照相、FFA、ICGA、频域光相干断层扫描(spectral domain-optical coherence tomography，SD-OCT)和MSI检查，影像资料完整者；(3)经以上多模式影像检查，确诊为黄斑疾病者。排除标准：(1)视力<20/200；(2)屈光间质混浊，干扰眼底成像者；(3)合并青光眼，不能扩瞳者；(4)有眼部外伤史或眼部遗传疾病史者。参照文献[5]的标准，急性CSC为黄斑区浆液性视网膜神经上皮层脱离，FFA检查显示RPE层1个或多个荧光素渗漏点，病史<6个月；慢性CSC为黄斑区弥漫性RPE细胞失代偿，伴或不伴浆液性视网膜神经上皮层脱离，且有CSC病史。经FFA、ICGA和SD-OCT确诊的CSC患者45例61眼，其中男42例57眼，女3例4眼；急性CSC患者21例28眼，慢性CSC患者24例33眼。同期非CSC患者24例24眼，包括湿性年龄相关性黄斑变性(wet age-related macular degeneration，wAMD)患者6例6眼、息肉状脉络膜血管病变(polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)患者12例12眼、特发性脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)患者3例3眼和高度近视并发CNV患者3例3眼。根据是否患CSC分为CSC组和非CSC组，2个组患者年龄、性别构成比、发病时间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经武汉大学人民医院伦理委员会审核批准(批文号：WDRY2019-K037)，所有受检者均签署知情同意书。

表1 CSC组和非CSC组患者基线资料比较Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups组别例数/眼数年龄a[M(Q1,Q3),岁]性别构成比b(男/女,n)发病时间a[M(Q1,Q3),个月]CSC组45/6145.0(39.0,52.0)42/36.0(1.0,12.0)非CSC组24/2453.5(37.8,61.0)20/43.5(1.2,10.5)Z/t值-1.929--0.338P值0.0540.2270.735 注:(a:Mann-Whitney U检验;b:Fisher精确检验) CSC:中心性浆液性脉络膜视网膜病变;-:无数据 Note:(a:Mann-Whitney U test;b:Fisher exact test) CSC:central serous chorioretinopathy;-:no data

1.2 方法

1.2.1检查方法 由同一专业的眼底病医师行视力、眼压、裂隙灯显微镜、直接或间接检眼镜检查。复方托吡卡胺滴眼液点眼扩瞳后，按照MSI(RHA2020，加拿大Annidis Health Systems公司)标准操作流程与规范[1]拍摄眼底图像，包括550 nm(绿光)，580 nm(黄光)，590 nm(琥珀光)，620、660、690和740 nm(4种红光)，760、780、810和850 nm(4种红外光)。黄斑区彩色眼底照相采用眼底照相机(VISUCAM 200，德国Carl Zeiss公司)拍摄。SD-OCT、FFA和ICGA采用Engineering HRA2(德国Heidelberg公司)拍摄。确认患者荧光素变态反应试验阴性后行FFA联合ICGA检查，动态观察造影至少30 min。

1.2.2结果判读标准 MSI任何1个光谱图像上出现视网膜神经上皮脱离和RPE渗漏点对应处改变即可诊断为CSC[4]。RPE渗漏点对应处在MSI较长波长(通常为620～780 nm)图像上表现为同时伴有神经上皮脱离的高反射信号[4]。分析患者同期MSI和FFA检查结果，由2名专业眼底病医师分别阅片后汇总，如对某例患者的诊断结果有偏差，则与第3位眼底病医师共同讨论确定结果。以FFA作为CSC诊断金标准，计算MSI诊断CSC的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值和阴性预测值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计量资料数据经Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布的数据以mean±SD表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料数据以频数表示，组间比较采用Fisher精确检验。采用Kappa一致性检验评价MSI与FFA诊断CSC的一致性。采用四格表χ2检验(McNemar检验)比较MSI与FFA诊断CSC的结果。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 黄斑疾病患者FFA检查情况

FFA结果显示，50眼于静脉期见点状高荧光，随造影时间延长荧光素渗漏增多；46眼可见浆液性神经上皮层脱离区；31眼在浆液性神经上皮脱离区外可见RPE损害，呈RPE萎缩和/或色素改变(图1～3)。

图1 FFA/SD-OCT和MSI各波长图像显示CSC病灶眼数 620～850 nm波长图像显示RPE渗漏点较好，590～810 nm波长图像显示SRF较好，660～850 nm波长图像显示SRF区域外的RPE损害较好 FFA：荧光素眼底血管造影；SD-OCT：频域光相干断层扫描；SRF：视网膜下积液；RPE：视网膜色素上皮Figure 1 The number of eyes with different CSC lesions in FFA/SD-OCT and multispectral fundus images at various wavelengths RPE leakage was better detected with images at 620-850 nm.SRF was better detected with images at 590-810 nm.RPE damage outside the SRF area was better detected with images at 660-850 nm FFA:fundus fluorescein angiography；SD-OCT:spectral domain-optical coherence tomography；SRF:subretinal fluid；RPE:retinal pigment epithelium

2.2 MSI与FFA诊断CSC结果比较

MSI诊断CSC的灵敏度为88.5%，特异度为91.7%，假阳性率为8.3%，假阴性率为11.5%，阳性预测值为96.4%，阴性预测值为75.9%，约登指数为80.2%，正确率为89.4%，阳性似然比为10.66，阴性似然比为0.13，一致性Kappa值为0.754(P<0.001)。MSI与FFA检查结果比较，差异无统计学意义(χ2=1.780，P=0.180)(表2)。

2.3 各波长MSI图像显示CSC特征病灶

MSI结果显示，550、580、590、620、660、690、740、760、780、810和850 nm图像上分别有3、6、10、27、30、36、37、39、39、36和26眼在FFA渗漏点对应处可见RPE异常，呈高反射，分别占6.0%、12.0%、20.0%、54.0%、60.0%、72.0%、74.0%、78.0%、78.0%、72.0%和52.0%；分别有15、21、25、30、30、30、30、30、28、27和21眼可见类圆形浆液性视网膜下积液(subretinal fluid，SRF)，分别占32.6%、45.7%、54.3%、65.2%、65.2%、65.2%、65.2%、65.2%、60.9%、58.7%和45.7%。由于检查时间的限制，浆液性神经上皮层脱离区域在FFA上常显示不明显，仅在晚期见下方高荧光边界，而590～810 nm波长的MSI图像上可见脱离区边界清晰，其内有点状沉积物。分别有2、5、8、16、19、23、27、30、30、30和27眼可见散在片状RPE损害，分别占6.5%、16.1%、25.8%、51.6%、61.3%、74.2%、87.1%、96.7%、96.7%、96.7%和87.1%，与FFA上RPE萎缩和/或色素改变一致(图1～3)。

表2 MSI与FFA诊断CSC结果比较(眼数)Table 2 Comparison of diagnosis results of CSC between MSI and FFA(eyes)MSIFFA+-合计+54256-72229合计612485 注:χ2=1.780,P=0.180(McNemar检验) MSI:多光谱眼底分层成像;FFA:荧光素眼底血管造影;CSC:中心性浆液性脉络膜视网膜病变 Note:χ2=1.780,P=0.180 (McNemar test) MSI:multispectral fundus imaging;FFA:fundus fluorescein angiography;CSC:central serous chorioreti-nopathy

图2 急性CSC患者FFA和MSI图像 FFA检查可见黄斑中心凹上方点状荧光素渗漏(白色方框)；620～850 nm波长MSI示黄斑中心凹上方高反光区(白色方框)，与渗漏点相对应；590～850 nm波长MSI示黄斑盘状脱离区(白色箭头)Figure 2 FFA and MSI images of patients with acute CSC Punctate fluorescence leakage (white square) above macular fovea was found by FFA.Highly reflective area (white square) above macular fovea was found by MSI at 620-850 nm,which corresponded to the leakage point.Discoid detachment (white arrow) in macula was found by MSI at 590-850 nm

图3 慢性CSC患者FFA和MSI图像 FFA示黄斑区及其鼻侧斑驳状高荧光(白色方框)；620～850 nm波长MSI示斑驳状高低混杂反射(白色方框)Figure 3 FFA and MSI images of patients with chronic CSC Mottled high fluorescence (white rectangle) was found in macula and its nasal area by FFA.Mottled hybrid high and low reflection (white rectangle) was found by MSI at 620-850 nm

2.4 非CSC病变的MSI特征

在非CSC组，wAMD在MSI上可见片状高反射。PCV在短波长(580 nm、590 nm)MSI上可见出血灶呈低反射，较长波长(760～850 nm)图像上可见结节状病灶。特发性CNV在MSI图像上呈边界清晰的类圆形高反射灶。高度近视并发CNV在MSI图像上见黄斑区稍高反射病灶(图4)。

图4 非CSC组不同眼病患者MSI图像 A：wAMD患眼780 nm波长MSI示片状高反射(白色方框) B：PCV患眼810 nm波长MSI示黄斑区偏鼻侧多个结节状病灶(白色方框) C：特发性CNV患眼810 nm波长MSI示边界清晰的类圆形高反射灶(白色方框) D：高度近视并发CNV患眼810 nm波长MSI示脉络膜大血管清晰暴露，黄斑区稍高反射病灶(白色方框)Figure 4 MSI images of patients with different eye diseases in non-CSC group A:Patchy high reflection (white square) was found in MSI image at 780 nm of the patient with wAMD B:Multiple nodular lesions (white square) were found on the nasal side of the macular area in MSI image at 810 nm of the patient with PCV C:Circular high reflection with clear boundary (white square) was found in MSI image at 810 nm of the patient with idiopathic CNV D:Clear exposure of large choroidal vessels and slightly highly reflective lesions (white square) in the macular area were found in MSI image at 810 nm of the patient with high myopia and CNV

3 讨论

研究显示，MSI对糖尿病视网膜病变筛查具有较高应用价值[6]；MSI能清晰显示视网膜静脉阻塞患眼的无灌注区、棉絮斑、硬性渗出和出血，与FFA结果一致性高[7]；MSI能显示与AMD相关的黄斑区色素异常,并客观评价原发性开角型青光眼视盘灌注障碍[8-9]；MSI较FFA、SD-OCT和彩色眼底照相更容易检测Vogt-小柳-原田综合征RPE层改变[10];MSI在急性视网膜色素上皮炎、先天性视盘小凹和中心性渗出性脉络膜视网膜病变等中也均有其独到之处[3,11-12]。本研究结果显示，MSI对CSC具有较高诊断价值，与FFA具有较好一致性。Zhu等[4]研究表明，MSI检测CSC敏感性和特异性分别为84.6%和100%，可作为FFA的替代检查方法，与本研究结果一致。

本研究结果表明，CSC在MSI上的主要特征为浆液性视网膜神经上皮脱离、RPE渗漏点及RPE损害，浆液性视网膜神经上皮脱离区内见点状沉积物。由于绿光波长较短，主要显示浅层视网膜结构，用于观察视网膜前膜、玻璃体黄斑牵拉、视网膜神经纤维层和黄斑裂孔等[13]，而CSC主要为外层视网膜和脉络膜病变，故应用价值不大。黄光和琥珀光主要显示中层视网膜结构，用于观察出血、玻璃膜疣、脂质、水肿、渗出和新生血管等[13]，观察RPE渗漏点和RPE损害应用价值不大，但对浆液性视网膜神经上皮脱离有一定的应用价值。红光可显示深层视网膜结构，红外光主要显示Bruch膜和脉络膜改变。研究表明RPE改变在红光和红外光图像上均可见[13]。本研究也发现620～850 nm波长图像显示渗漏点对应处RPE改变更好，660～850 nm波长图像显示浆液性视网膜神经上皮脱离区外的RPE损害更好，590～810 nm波长图像上浆液性视网膜神经上皮脱离边界清晰。

使用MSI对CSC诊断及鉴别时需注意：(1)神经上皮层脱离不明显时可造成漏诊[4]。本研究中漏诊的7眼均为少量SRF，神经上皮层隆起度很低，结合SD-OCT检查能避免因少量SRF显示不佳而导致的漏诊。(2)分析图像时从浅至深逐层分析，以便了解病变所在层次，琥珀光、红光和红外光(除850 nm外)图像显示浆液性视网膜神经上皮脱离更加清晰，红光和红外光图像显示RPE改变更好，同时注意与出血、CNV等病灶相鉴别。

本研究认为SRF是RPE屏障功能受损的标志，FFA可见RPE渗漏,但MSI无法动态观察RPE渗漏，因此对于RPE渗漏点显示不清或不典型CSC，FFA不可取代。但MSI检查快速、无创，且与FFA一致性较好，尤其适用于典型CSC或有造影禁忌证的患者。

综上所述，本研究结果显示MSI与FFA有较好一致性，可以作为CSC一种有效的无创检查手段。本研究样本量小，精确度有限，未能对除CSC渗漏点、浆液性神经上皮层脱离和RPE损害外的其他眼底改变影像进行充分探讨，结果仍需进一步研究完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突