飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术术中并发症及处理

马娇楠 综述 王雁 审校

天津医科大学眼科临床学院 天津市眼科医院 天津市眼科与视觉科学重点实验室 300020

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)由Shah等[1]和Sekundo等[2]最先报道，指应用飞秒激光在角膜基质内行不同形状的扫描，形成透镜后将其从边缘的小切口取出。作为一种新型手术方式，已有大量国内外研究报道了其安全性、有效性、可预测性及稳定性[3-8]。SMILE手术无需制作角膜瓣，从而避免了术中角膜瓣相关的并发症，但由于制作角膜透镜需依赖飞秒激光，而分离取出透镜依赖术者的手术技巧等特殊性，不可避免地会出现其他不同以往屈光手术的术中并发症。本文就SMILE术中发生的并发症及处理方法进行综述。

1 负压脱失

负压脱失即在飞秒激光扫描制作透镜过程中，由于各种原因造成的负压吸引失去吸附及固定眼球的作用，是SMILE术中一种常见的并发症，术中一旦发生负压脱失，可能致使激光扫描自行终止，从而影响手术的正常进行。SMILE术中负压脱失的发生率为0.17%～19%[9-16]，这与SMILE的学习曲线密切相关[10,15]。Osman等[10]和王雁等[17]将SMILE术中脱负压分为4个阶段，负压脱失可发生在透镜制作的各个阶段：(1)扫描透镜后表面；(2)透镜侧切；(3)扫描透镜前表面(角膜帽)；(4)扫描切口。Wang等[12]研究报道，在负压脱失中，发生在扫描透镜前表面的比例为64.29%，发生在扫描透镜后表面的比例为21.43%；Liu等[18]研究发现，扫描透镜前表面负压脱失的比例为51%，因此，负压脱失常发生在扫描透镜前表面时。

导致SMILE术中负压脱失的原因众多。Wang等[12,17]报道SMILE术中负压脱失可能与角膜表面的水分或结膜囊内的液体过多或患者过度紧张，手术中不能良好固视、眼球异常转动等有关，结膜囊内的水分或结膜组织可随之涌入到负压吸引环下，从而导致负压吸引环内的压力降低，发生负压脱失。Reinstein等[19]研究认为，SMILE术中在负压启动后患者眼球跟随指示灯转动，以及贝尔反射也是原因之一。Osman等[10]研究发现，角膜帽直径过大时，对周边角膜的压力较弱，会显著增加负压脱失的风险。患者术中的反射性刺激导致泪液分泌增加或角膜形态的不规则，也均可能导致负压脱失。Kim等[20]还报道了结膜松弛症也是导致SMILE术中患者切口处负压脱失的原因之一。此外，临床研究发现，若手术中选择慢速扫描模式，需要患者固视的时间延长，也可能造成SMILE术中的负压脱失[21]。

针对SMILE术中负压脱失的不同阶段，处理措施有所差异[12,14,18]。(1)扫描透镜后表面时负压脱失 当扫描透镜后表面范围小于10%时，建议重新开始扫描，预设参数不变；若扫描透镜后表面范围大于10%，且接近瞳孔区时，建议改行飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK)。(2)透镜侧切时负压脱失 应从透镜侧切处重新开始扫描，也可将透镜直径缩小0.2～0.4 mm。(3)扫描透镜前表面(角膜帽)时负压脱失 可重新制作角膜帽，注意尽量与原角膜帽及透镜中心对齐，且立即手术，避免时间过久造成角膜水肿而形成不规则扫描；也可改行FS-LASIK，此时需注意在掀开角膜瓣时勿将已形成的透镜组织带出[12]。(4)扫描切口时负压脱失 可重新扫描切口，注意中心对位，或可将角膜帽直径缩小0.2～0.4 mm；经验丰富的术者也可使用特殊器械，例如钻石刀制作切口，但注意切口的大小、弧度及深度，否则可能造成切口不规则或不规则散光，操作应十分小心，避免穿透或带入角膜上皮造成上皮植入。Kim等[20]报道了1例因结膜松弛症而在SMILE手术中双眼使用钻石刀制作切口，并成功将透镜分离取出，术后未出现上皮缺损及上皮植入等严重后果。

Liu等[18]研究发现，脱负压组SMILE术后1周术眼的平均最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、安全性指数、有效性指数均显著低于对照组，但在术后1个月及3个月时2个组比较差异均无统计学意义；术后3个月内，脱负压组与对照组的裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)及屈光度比较差异均无统计学意义。Wang等[12]研究发现，脱负压组SMILE术后6个月术眼的平均BCVA为(-0.08±0.06)LogMAR，平均球镜度为(-0.25±0.66)D，与对照组比较差异均无统计学意义。Kim等[20]报道的结膜松弛症患者术后UCVA右眼为20/25，左眼为20/20；术后3个月，右眼UCVA和BCVA分别为20/20和20/18，左眼UCVA和BCVA均为20/18，双眼残余散光度均为-0.25 DC×90。以上研究表明，负压脱失后经过处理，虽然可能延缓视力的恢复，但未对患者的远期视力及屈光度造成影响。Wang等[12]的研究提示术前应确保角膜表面的湿度适中，在负压吸引过程中避免过多水分；保证术中良好固视，在扫描过程中尽量减少易使患者注意力发生转移的因素，避免患者术中眼球突然转动等，这些措施均有助于降低SMILE术中负压脱失的发生率。

2 不透明气泡层

不透明气泡层(opaque bubble layer，OBL)是指飞秒激光在组织中发生光爆破作用时产生的气泡通过胶原纤维之间的缝隙向切削平面以上或下方扩散形成的气泡聚集体[17]，是飞秒激光手术特有的并发症。Titiyal等[15]在关于SMILE学习曲线研究中，报道其SMILE手术前100只眼中OBL发生率为19%，Wang等[12]报道其发生率为0.73%，Ramirez-Miranda等[16]报道其发生率为3.75%，均显著低于FS-LASIK术中OBL的发生率[22-24]。SMILE术中发生的OBL与FS-LASIK术中的OBL形态上略有差异。以往将FS-LASIK术中OBL分为硬性OBL和软性OBL，又称为快速型OBL和慢速型OBL[25]。Wang等[12]和Ma等[26]将SMILE术中OBL分为中央型OBL和周围型OBL。同时，Ma等[26]制定了SMILE术中OBL分期分级标准，若OBL出现于扫描透镜后表面时，为Ⅰ期；若OBL出现于扫描透镜前表面时，为Ⅱ期。在Ⅰ期OBL中，根据OBL发生的最大范围至扫描透镜边缘的距离，又将其分为4个等级：+级为OBL最大范围不超过透镜边缘内侧或外侧0.5 mm；++级为OBL最大范围不超过透镜边缘外侧0.5 mm，且不超过透镜边缘内侧1 mm；+++级为OBL最大范围不超过透镜边缘外侧0.5 mm，且不超过透镜边缘内侧1.5 mm；++++级为OBL最大范围不超过透镜边缘外侧0.5 mm，且超过透镜边缘内侧1.5 mm。

Son等[27]报道了SMILE术中OBL发生的危险因素，即当角膜厚度较厚或制作的透镜厚度较薄时，会增加OBL发生的风险。这可能与角膜组织不同深度的角膜生物力学特性有关。Wang等[28]研究显示，SMILE术中OBL的发生可能与角膜的阻力因子及滞后量有关，仍需要进一步研究。Ma等[26]研究表明，当角膜厚度较厚或残余基质床厚度较厚时，均会增加OBL发生的风险。这可能与角膜前1/3基质的结构较为致密，而后1/3基质的纤维排列较为疏松有关[29]。Li等[30]采用巢式病例对照研究分析得出SMILE手术预矫正球镜度及散光度也与OBL的发生相关，预矫正屈光度较低会增加OBL的发生率；散光度较高时，可能降低术中OBL的发生率。此外，手术室的温度、湿度与飞秒激光能量之间的相互作用均可能影响术中OBL的发生率[21]。

OBL可聚集于透镜的边缘，影响其正常分离，或形成透镜边缘组织的残留，过多密集的OBL接近瞳孔区时可能影响术后视力的及时恢复。Son等[27]研究显示,SMILE术中OBL>5%组与OBL<5%组术后3个月的安全性指数、有效性指数及等效球镜度比较差异均无统计学意义，认为OBL不会对术后视力造成影响。郭云林等[31]采用前瞻性队列研究方法，对接受SMILE手术的患者按照术中是否产生OBL分为OBL组和对照组，观察2个组的视觉质量差异，结果显示OBL组术后3个月及6个月的斯特列尔比、调制传递函数截止空间频率、眼内客观散射指数、全眼高阶像差、垂直彗差、球差均高于对照组，差异均有统计学意义，而水平彗差比较差异无统计学意义。可能因为在分离伴有严重OBL的角膜基质透镜时，因分离困难对角膜组织进行了过多的骚扰，从而影响了其视觉质量指标，但并未对患者的术后视觉质量造成严重影响。

3 黑区

SMILE手术激光不能正常作用的区域表现为与扫描区域不同颜色的暗区，称作黑区。Titiyal等[15]报道在最初开展SMILE手术时，黑区的发生率为11%，Ramirez-Miranda等[16]报道其发生率为3.75%，而Wang等[12]报道其发生率为0.33%，表明其发生可能与手术学习曲线密切相关[15]。黑区的产生是由于飞秒激光在组织内未能产生有效作用的区域[17,19]，这可能与飞秒激光的能量参数，如能量的高低、点间距的大小等有关。Ma等[32]研究显示，当飞秒激光能量过低时，也会增加SMILE术中黑区的发生率。此外，黑区的发生与飞秒激光作用被其他物质阻隔，例如与角膜表面或负压吸引环表面存在异物有关[16]，Qiu等[33]研究显示，SMILE术中黑区的发生也可能与患者术中紧张造成的反复负压吸引有关，Ma等[32]的研究证实了此点。

Ma等[32]研究了31例SMILE术中发生黑区的病例，发现与对照组相比，病例组术后1 d及1周的UCVA显著低于对照组，术后3个月时，其安全性也低于对照组。Ramirez-Miranda等[16]研究中未发现发生在瞳孔区的黑区，且未对手术效果造成明显影响。Titiyal等[15]研究中黑区未对透镜分离造成影响，且患者术后3个月的UCVA可达到20/20。而Reinstein等[19]报道了3例SMILE术中发生黑区的患者，其中2例成功将透镜分离并取出，但患者术后8个月的UCVA为20/25，残余屈光度为+1.50 DS-0.50 DC×127，BCVA下降2行，另1例术后8个月的UCVA为20/32，残余屈光度为-0.50 DS-0.50 DC×134，BCVA也下降2行；第3例患者由于黑区面积较大，改行FS-LASIK。

4 角膜帽撕裂

由于SMILE术中通常切口较小，透镜的分离及取出要反复通过此小切口，不可避免造成切口甚至角膜帽的撕裂。Titiyal等[15]报道了在SMILE手术开展早期切口磨损和角膜帽撕裂的发生率分别为4%和1%；Ramirez-Miranda等[16]报道了角膜帽撕裂的发生率为4.375%；Ivarsen等[13]报道了术中切口磨损和角膜帽撕裂的发生率分别为1.8%和0.28%；Wang等[12]报道了其发生率分别为0.17%和0.27%。因此，SMILE术中角膜帽撕裂的发生率也与手术的学习曲线密切相关。

SMILE术中切口或角膜帽的撕裂主要与严重OBL、黑区等多种原因造成透镜分离困难，或患者紧张等配合不佳，眼球突然大幅度转动，或角膜帽设置过薄有关[17]。Ivarsen等[13]的研究中SMILE术中出现切口撕裂与角膜帽撕裂的患者均在术后配戴绷带镜1 d，术后3个月时可隐见角膜瘢痕，但并未发生BCVA下降，患者也无其他症状。Titiyal等[15]报道了4例行SMILE手术的患者发生切口撕裂，并出现了视力恢复延迟，UCVA均在术后3个月时才达到20/20；1例患者角膜帽撕裂，术后第1天的UCVA为20/63，残余散光度为-0.75 DC×105，配戴绷带镜1个月；术后3个月时隐见角膜瘢痕，UCVA为20/25，残余散光度为-0.25 DC×110。Wang等[12]的研究中，发生切口及角膜帽撕裂的患者术后6个月时的UCVA均达到20/25及以上。因此，SMILE术中设计时角膜帽不应过薄，尽管研究表明较薄的角膜帽对于矫正效果更佳，但也有研究认为角膜帽对于角膜生物力学的影响不大[34]。此外，Liu等[35]研究表明，角膜帽较厚时，伤口愈合反应较轻。因此，术者在进行手术设计时应综合考虑。

5 角膜透镜取出困难

Ivarsen等[13]报道了SMILE术中透镜分离困难的发生率为1.9%，Titiyal等[15]报道其发生率为9%。造成透镜分离及取出困难的原因可能为严重OBL的产生或黑区的出现[17]；飞秒激光能量、患者自身角膜生物力学特性等均可能造成透镜分离困难，进而造成角膜帽或透镜的撕裂或组织残留。此外，透镜分离困难易造成其误进入角膜其他板层，Wang等[12]曾报道过3例因分离困难而进错层的病例。Ivarsen等[13]研究中发生了1例透镜分离困难，术者放弃手术，于2个月后行准分子激光角膜切削术。Titiyal等[15]研究中发生了9例透镜分离困难。2例发生于分离透镜后表面时，虽将透镜成功分离取出，但造成术后严重的角膜水肿，术后1 d的UCVA分别为20/40和20/60，术后3个月时才恢复到20/20；7例发生在分离透镜前表面时，其中1例发生部分透镜残留，2例放弃手术，改行FS-LASIK，4例通过扩大切口找到透镜前表面边界，分离取出透镜，这些患者术后第1天均发生中度角膜水肿，UCVA为20/40～20/25，但分别在术后1～3个月时达到20/20，且未出现层间角膜上皮下混浊。

6 透镜组织残留

造成透镜组织残留的原因可能为分离时过于用力，或在未完全分离的情况下强行取出透镜，或透镜过薄等。Ng等[36]报道了SMILE术后4例患者透镜残留，术后BCVA无法提高，角膜地形图有明显异常，并在术后及时将透镜取出，术后BCVA均达到20/20。Titiyal等[15]的研究中出现1例透镜组织残留，术中通过小心仔细分离将其取出，术后第2天患者出现重度角膜水肿，UCVA为20/63，残余屈光度为+0.25 DS-0.25 DC×70；术后1个月时角膜水肿消退，UCVA为20/40；术后3个月时UCVA为20/32，并出现周边层间角膜上皮下混浊，术者拟对该患者行角膜地形图引导的个性化手术来达到使患者满意的视力结果。因此，手术医生在透镜取出后确认透镜的完整性十分重要[36]。此外，对于SMILE手术的初学者，特别是在预矫正屈光度较低时，应适当增加透镜的基底厚度，避免透镜残留的发生。

7 出血

SMILE术中出血可发生在切口处及结膜下[12]。由于SMILE手术切口常设计在12:00位，某些患者由于上方角膜缘血管翳丰富，飞秒激光在进行切口扫描时会造成切口处的出血，此时应及时用棉签压迫止血，必要时应用缩血管药物。出血严重者会导致血液顺切口进入层间，虽然随着术后恢复出血会逐渐吸收，但出血进入层间会延缓患者视力恢复的速度。因此，术前对患者角膜情况的评估十分重要，对上方角膜缘血管翳丰富的患者，可酌情将切口位置改为135°或45°处。SMILE术中结膜下出血发生多是因为某些患者角膜较小，部分结膜组织在负压的吸引下造成结膜下出血，一般无需特殊处理，可随着术后恢复逐渐吸收。Wang等[12]曾报道SMILE术中切口处出血及结膜下出血的发生率分别为0.93%和0.67%，其中切口处出血的患者术后平均UCVA可达到20/25及以上。

8 透镜偏中心

SMILE手术在进行扫描前需进行中心定位，由于SMILE手术缺乏FS-LASIK术中的虹膜定位跟踪系统，若术者缺乏经验或患者不配合，可能会造成透镜偏中心的发生。研究表明，SMILE术中中心对位对于术后视力恢复及高阶像差有显著影响，部分中心定位的准确度与学习曲线相关[37-41]。透镜偏中心的发生主要与负压吸引时未完全对应中心、负压吸引时眼球移动、患者不能良好固视以及患者存在较大的Kappa角等有关[42]。目前关于SMILE术后偏中心的报道主要聚焦于角膜顶点与瞳孔中心偏差的大小对于术后视力及视觉质量的影响[37-42]。中国SMILE手术规范专家共识中提出若术中出现了偏心对位，在未正式治疗前，可以将负压关掉，重新对位；若已开始切割，但没有在瞳孔区，也可停止手术，重新对位；若已完成大部分切割，但发现明显偏心，可暂不取出透镜，一定时间后重新手术；出现了较为明显的偏心可以进行角膜地形图引导或波前像差引导的修正手术[43]。

综上所述，SMILE的手术效果不仅依赖于飞秒激光设备的稳定性和患者角膜自身的特性，与术者的学习曲线也息息相关，充分了解并掌握SMILE术中并发症发生的原因、处理方案及对手术结果造成的影响可以有效避免术中并发症的发生，提高手术的安全性、有效性和可预测性。但目前的研究仍局限于临床观察，尚需要结合基础研究对并发症发生的机制进行更深入的探讨。

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