基于方证对应理论探讨中药治疗肝郁脾虚肝癌疗效及用药规律＊

张 振，曾普华，周 青，李 菁，邓 哲，王 艺，朱文豪，刘 秀，田雪飞＊＊

（1. 湖南中医药大学中西医结合学院 长沙 410208；2. 湖南省中医药研究院附属医院 长沙 410006；3. 湖南中医药大学附属第一医院 长沙 410208；4. 湖南中医药大学中医学院 长沙 410208）

原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一，根据2018年GLOBOCAN 的统计，肝癌发病率在恶性肿瘤中占第6位，死亡率在恶性肿瘤中占第4位，且每年有超过78 万的患者因肝癌死亡[1]。肝癌的发病与乙型病毒或丙型病毒感染、肝硬化等密切相关[2]。在中国有80%至90%的肝癌的发病与慢性乙型病毒性感染或慢性丙型病毒性感染有关[3,4]。肝癌早期诊断难、恶性程度高、西医疗效有限等因素导致肝癌患者中位生存时间小于6 个月[5]。中医药治疗肝癌具有一定的优势，有研究表明中医药在稳定瘤体，抗复发转移等方面发挥着积极作用[6]。

辨证论治及整体观念是中医药治疗疾病的基本原则。肝郁脾虚证是肝癌常见的证型之一[7,8]。有研究表明中药能调节肝郁脾虚型肝癌肿瘤细胞相关因子水平，减轻化疗所致的毒副作用[9]。程瑞文等发现，肝 动 脉 化 疗 栓 塞 术（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）序贯柴胡疏肝散能够提高肝郁脾虚型肝癌患者的远期疗效[10]。然而，目前缺少对服用中药汤剂时间超过6个月是否能使肝郁脾虚型肝癌患者获益的报道。因此，本研究通过回顾性研究方法，搜集湖南省中医药研究院附属医院住院部，辨证为肝郁脾虚肝癌患者的临床资料，比较服用中药汤剂小于等于6 个月及服用中药汤剂时间大于或等于6个月的临床疗效，并探讨通过数据挖掘技术探究方剂配伍规律，挖掘核心处方，为中医药治疗肝郁脾虚型肝癌提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究方法。共搜集2011年6月到2019年6月就诊于湖南省中医药研究院附属医院肿瘤诊疗中心住院部诊断为原发性肝癌且辨证为肝郁脾虚的患者，共计308 例，经过二次辨证、数据整理，最终纳入本研究的患者为239 例。本研究经过湖南省中医药研究院附属医院伦理委员会申请同意【伦审（202004）26】。

1.2 诊断标准及中医辨证分型标准

原发性肝癌诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范（卫生部2011 版）》[11]；中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》2002 版[12]，临床常见病症：神疲懒言、倦怠乏力，胃纳减少，脘腹隐痛，食后腹胀，大便溏而不爽，舌边尖稍红，舌苔微黄，脉弦等；由2名主任医师且具有5年以上临床经验的肿瘤科专家对规范后的资料进行二次辨证，剔除两次辨证不同的病例。

1.3 纳入标准

年龄在18-75岁之间；符合《原发性肝癌诊疗规范（卫生部2011 版）》[11]中原发性肝癌诊断标准；首次住院被辨证为肝郁脾虚；总生存时间≥6个月。

1.4 排除标准

合并其他肿瘤；有严重的消化道出血病史或因消化道出血死亡；有严重的肝、肾、心功能损害，或精神类疾病；处于妊娠状态；诊断为继发性肝癌；资料不全。

1.5 治疗方法及分组

所有患者均根据《原发性肝癌诊疗规范（卫生部2011 版）》[11]进行常规西医治疗；中药均来自湖南省中医药研究院附属医院中药房。中药用法：水煎服，每日1剂，饭后温服。

根据患者服药累积时间，将服用中药汤剂时间≤6个月的患者分成中药弱暴露（less CM）组，服用中药汤剂时间＞6个月的患者分成中药强暴露（CM）组。

1.6 随访信息

所有患者的随访以电话随访、门诊随访及住院随访的方式进行，随访内容包括患者服用中药时间，疾病复发、病情进展及患者死亡时间等，时间节点为2019年6月30 日。无进展生存时间（Progress Free Survival，PFS）定义为从疾病确诊至疾病复发、病情进展或患者死亡；总生存时间（overall survival，OS）定义为从疾病确诊到患者死亡或随访截至时间。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23 对数据进行分析。倾向性匹配采用logistic 回归，基于两组患者性别、年龄、合并肝炎病史、合并肝硬化病史Child-Pugh 分级、血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein ，AFP）、TNM 分期以及手术、TACE术、消融术、靶向治疗情况建立1：1 的匹配，卡钳值设置为0.02；分类变量及计量资料分别采用卡方检验及独立样本t检验；α＜0.05 为差异具有统计学意义，生存分析通过Kaplan-Meier生存曲线进行。

1.8 中药数据名称核定

搜集CM 组患者辨证为肝郁脾虚证所服用的中药处方，并根据2015 版《中华人民共和国药典》[13]《现代中药学》[14]对中药名称进行规范统一，如“麸炒柴胡”统一为“柴胡”，“生晒参”统一为“人参”。

1.9 数据库建立及分析

将规范化后的处方录入中国中医科学院所提供的中医传承辅助平台[15]，为确保录入处方的准确性，由1 名专业人员进行录入，另1 名专业人员进行核对，建立“肝癌（肝郁脾虚证）”数据库。

2 结果

2.1 两组患者匹配前后基线比较

倾向性匹配评分前，CM 组为142 例，占比为59.41%，LessCM 组为97 例，占比为40.59%；倾向性匹配后，两组患者各86 例。倾向性匹配前后，两组患者基线比较如表1所示。

2.2 两组患者PFS比较

CM 组及LessCM 组中位PFS 分别为16.00 个月VS 10.50 个月，两组患者中位PFS 比较P＜0.05，差异具有统计学意义（图1）。

2.3 两组患者OS比较

CM 组及LessCM 组中位OS 分别为24.80 个月VS 18.70 个月，两组患者中位OS 比较P＜0.05，差异具有统计学意义（图2）。

2.4 影响患者生存因素的COX回归分析

对影响肝癌患者OS 的因素进行单因素COX 回归分析及多因素COX 回归分析，单因素回归结果显示患者血清AFP、累积中药治疗时间、手术以及介入治疗是影响患者OS 的危险因素。对影响患者OS 的4 个危险因素引入多因素COX 回归模型方程，分析采用向前逐步回归法对结果进行分析，结果显示，AFP ≤200 ug·mL-1的死亡风险是＞200 ug·mL-1的0.407 倍；服用中药时间未超过6个月的患者死亡风险是服用中药时间超过6 个月的患者的1.820 倍；非手术患者死亡风险是手术患者的2.094 倍；未采用介入治疗的患者是接受介入治疗患者的2.137倍（表2）。

表1 两组患者倾向性匹配前后基线比较

图1 两组患者PFS比较

图2 两组患者OS比较

表2 患者单因素剂多因素COX回归分析

2.5 肝郁脾虚患者处方分析

2.5.1 中药频次

本研究共搜集CM 组755 张处方，包含273 味中药。根据患者的病情变化，每张处方使用时间为5-30天。每张处方用药在10-30味中药之间。使用频率最高的中药是甘草，占比为85.8%，其次为黄芪，占比为83.34%，排在前20的中药如图3所示。

图3 频次排在前20的中药

2.5.2 药物性味及归经分析

对药物进行性味及归经分析，结果显示药物四气中频率最高的为寒性，其次为温性（图4）；药物五味中，频率最高的为苦药，其次为甘药（图5）；药物归经使用频率最高的为归脾经药，其次为肝经（图6）。

图4 处方用药的四气分布

图5 处方用药的五味分布

2.5.3 基于关联规则的常用药物组合分析

基于中医传承辅助平台中组方规律，设置不同的支持度（100，200，300），获得的药物关联规则如图7所示。支持度为300时，共有65个常用药物组（表3）。

2.5.4 基于熵聚类的核心处方

在软件“新方分析”中，设置相关系数为4，惩罚系数为4，对处方进行熵聚类分析，得到如下3 个核心处方（图8）。第1个处方由柴胡、白芍、枸杞、白术、茵陈、郁金等组成；第2 个处方由黄精、补骨脂、透骨草、地龙、鸡血藤及骨碎补等组成；第3 个处方由田基黄、苏梗、海螵蛸、莪术、土鳖虫等组成。

图6 处方用药的归经分布

图7 不同支持度下常用药物之间的关联

3 讨论

根据患者的临床症状和体征，肝癌属于“肝积”、“鼓胀”、“胁痛”等范畴。肝属刚脏，喜调达而恶抑郁。肝属木，脾属土，二者同居中焦，生理上相互联系，病理上相互影响。《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝癌患者，应当注意调理脾胃，防止肝病传脾，进一步加重病情。曾普华教授认为肝癌病位在肝，但与脾胃关系密切，因此在用药时应当注意脾胃功能的调理[16]。

本研究通过对湖南省中医药研究院附属医院239例辨证为肝郁脾虚证的肝癌患者回顾性研究，发现中药汤剂治疗时间累积超过6 个月的患者在PFS 及总OS 方面均优于治疗累计时间少于6 个月的患者。COX 回归分析显示，累积服用中药汤剂时间，手术、介入治疗及患者血清AFP 是影响患者生存预后的独立危险因素(P＜0.05)。有研究表明[17-19]，部分肝癌患者能从射频消融术、靶向治疗中获益，而本研究中，结果射频消融术、靶向治疗并非其独立预后因素，这可能与本研究样本量少、患者治疗手段等因素有关。

平台数据分析显示，治疗肝郁脾虚型肝癌常用的前20 的药物主要有一下几类：①补脾益气类中药：甘草、黄芪、白术、茯苓、党参、树舌、砂仁；②疏肝行气类中药：白芍、郁金、柴胡；③清热解毒类中药：白花蛇舌草、半枝莲、重楼、虎杖、壁虎；④其他类：半夏、枸杞、鳖甲、莪术。有研究表明，这些药物能通过抑制肝癌细胞增殖，促进细胞凋亡、抑制血管新生、提高机体免疫力，影响肠道菌群等多个方面，发挥抗肝癌作用[20-24]。

《神农本草经》有云：“药有酸、咸、甘、苦、辛五味,又有寒、热、温、凉四气。”四气五味是中药药性理论的核心内容之一，对于中药的临床应用具有重要的指导意义[25]。归经是对中药药性的进一步补充，是对中药作用部位的描述，具有定向性和定位的作用。徐灵胎曾有云“不知经络而用药,其失也泛。”对中药四气五味及归经进一步统计，发现治疗肝郁脾虚型肝癌所用药物主要是以寒性为主，其次为温性；寒能清热凉血，亦可燥湿解毒，温性药物主要有温胃和中，补气助阳的功能。用药以苦味为主，其次为甘味。苦能清热，能燥湿，甘味药有补益，缓急中和的作用。有研究表明，多种苦寒药物，如半枝莲、白花蛇舌草、莪术、重楼等具有抗肿瘤作用[26-29]，而甘味药中，多种成分均具有提高患者免疫力的作用[30]。用药以归脾和肝经为主，说明药物能够直达病所，提高疗效。

表3 支持度为300时常用药对

图8 基于熵聚类的核心处方

关联规则分析发现，“黄芪、甘草”，“白术、甘草”、“黄芪、白术”等为常用药对，这些药对以补脾益气，燥湿化痰及清热解毒为主。另外，根据熵聚类，所得到的3 个核心组合中，第1 个处方由柴胡、白芍、枸杞、白术、茵陈、郁金等六味中药组成，方中白术健脾益气，柴胡配伍郁金，疏肝解郁，行气止痛，白芍疏肝柔肝，茵陈利湿退黄，枸杞滋补肝肾，6 药配伍，共奏益气健脾，化瘀解毒之功效；第2个处方由黄精、补骨脂、透骨草、地龙、鸡血藤及骨碎补组成，方中，补骨脂入肝经、肾经，有活血补血的作用，与鸡血藤配伍，增强活血化瘀、通经活络之功效，黄精健脾益气，且有补肾的作用，透骨草解毒止痛，6 药配伍，清热解毒，化瘀通络；第3 个处方由田基黄、苏梗、海螵蛸、莪术、土鳖虫组成，土鳖虫与莪术配伍，破血逐瘀，田基黄行气解郁，与苏梗配伍，加强其行气之功效，树舌补脾益气，海螵蛸固肾养精，温血化瘀。

方证对应理论源于《伤寒论》“有是证用是方”，是中医学研究常用方法之一，强调方为证立，方随证转。方证对应的基础为病机。临床上不能仅仅的根据患者之证，机械性的使用某一方剂，当根据患者病症之变化，随证进行加减。肝癌患者，肝郁日久，气血运行不畅，郁久则可化热、化火、化瘀；肝气乘脾，脾气亏虚，日久则可生湿化痰，累及肾脏；加之肝癌病程较长，病机复杂，因此临床上，多数患者在肝郁脾虚证型基础上会兼有火证、瘀证、湿证或痰证等。因此在用药时，除了用到疏肝行气，补益脾气类的中药外，亦用可能会用到化痰除湿及清热解毒类中药。结合肝癌肝郁脾虚证患者在疾病过程中的变化，本课题组推断，第1个处方是治疗肝郁脾虚型肝癌的基础处方，第2 个处方及第3 个处方主要是针对肝郁脾虚患者在疾病过程中出现的热证、瘀证等兼证。

综上所述，服用中药汤剂超过6 个月可提高肝郁脾虚型肝癌患者PFS 及OS。利用中医传承辅助平台，本课题组获得了治疗肝郁脾虚型肝癌患者核心处方。基于以上研究结果，本课题组推测，肝癌肝郁脾虚患者在疾病过程中，会出现热证、瘀证及痰湿证等兼证。这些对中医药治疗肝癌提供一定的理论支撑，为中医药辨证论治提供科学依据，但其临床价值有待进一步的多中心、前瞻性的随机对照研究及实验验证。