两种呼吸喹诺酮类抗菌药序贯给药治疗老年重症慢性阻塞性肺疾病急性加重的对比研究

许红飞 刘艳春 王春鲜

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是导致COPD病人死亡的主要原因，尤其是反复感染加重[1]。研究表明，AECOPD绝大多数是由感染引发，积极控制感染在该病的治疗中十分关键[2]。莫西沙星与左氧氟沙星是2种常用的喹诺酮类抗菌药物，被广泛应用于各种呼吸系统感染性疾病的治疗中，针对AECOPD也常经验性使用[3-4]。本研究探讨了这2种药物在AECOPD病人中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年1月至2019年10月收治的老年重症AECOPD病人120例，采用随机数字表法分成2组，每组60例。其中观察组男42例，女18例；年龄60～85岁，平均(70.3±4.8)岁；COPD病程5～18年，平均(10.2±3.8)年。对照组男39例，女21例；年龄62～87岁，平均(72.5±4.4)岁；COPD病程5～20年，平均(9.7±3.4)年。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意。

1.2 诊断标准 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]中的诊断、分期与分级标准。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合重症AECOPD诊断标准，本次急性发作<5 d；(2)年龄≥60岁；(3)Anthonisen分型Ⅰ、Ⅱ型，具备呼吸困难、痰量增多、脓痰中至少2项；(4)肺功能分级Ⅲ～Ⅳ级；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)存在铜绿假单胞菌感染风险，如近期住院史、近期或经常使用抗菌药物、FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)<30%、近2周泼尼松使用量>10 mg/d；(2)合并全身感染性疾病；(3)心电图提示Q-T间期延长；(4)肝肾功能障碍；(5)自身免疫性疾病；(6)合并肺脓肿、活动性肺结核、支气管扩张。

1.4 方法 2组均予以相同的常规对症支持治疗，包括控制性给氧、吸痰止咳、支气管扩张、糖皮质激素等。观察组联合莫西沙星序贯给药治疗：先采取盐酸莫西沙星注射液(拜复乐，德国Bayer AG，规格250 mL:0.4 g，批号BX J5642、BXJ7712)静脉滴注，0.4 g/次，1次/d，症状好转后调整为盐酸莫西沙星片(德国Bayer Pharma AG，规格0.4 g/片，批号20161105、20180407)口服，0.4 g/次，1次/d，总疗程不超过2周。对照组联合左氧氟沙星序贯给药治疗：先静脉滴注盐酸左氧氟沙星注射液(扬子江药业集团有限公司，规格2 mL:0.1 g，批号161105、180416)治疗，0.6 g/次，1次/d，症状好转后调整为乳酸左氧氟沙星片(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，规格0.2 g/片，批号161102、180510)口服，0.2 g/次，2次/d，总疗程不超过2周。

1.5 观察指标 (1)统计细菌清除情况。清除：原病原菌清除；未清除：原病原菌仍存在；替换：原病原菌清除，但分离出新病原菌，未出现临床症状，无需治疗；再感染：分离出新病原菌，有感染症状及体征，需采取抗感染治疗[6-7]。(2)采用肺功能仪检测病人治疗前后FEV1、FVC、FEV1/FVC等肺功能参数变化。(3)采用血气分析仪测定受检者治疗前后PaO2、PaCO2和动脉血氧饱和度(SaO2)。(4)汇总2组不良反应发生情况。

1.6 疗效评定标准[6]痊愈：症状、体征消失，病原学检查、实验室检查恢复正常；显效：病情显著改善，症状、体征、病原学、实验室检查有1项未恢复正常；有效：病情有所改善，但不明显，症状、体征、病原学、实验室检查有2～3项未恢复正常；无效：病情无改善，或加重。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为91.67%(55/60)，对照组为73.33%(44/60)，差异有统计学意义。见表1。

表1 2组临床疗效比较(n，%，n=60)

2.2 2组细菌清除率比较 观察组分离菌株38株，其中肺炎链球菌12株，流感嗜血杆菌11株，肺炎克雷白菌7株，金黄色葡萄球菌6株，大肠杆菌2株，清除31(81.58%)株。对照组分离菌株35株，其中肺炎链球菌9株，流感嗜血杆菌10株，肺炎克雷白菌5株，金黄色葡萄球菌5株，表皮葡萄球菌2株，大肠杆菌4株，清除21(60.00%)株。在病原菌清除率上，观察组较对照组显著增高，差异有统计学意义(P=0.042)。

2.3 2组肺功能参数比较 2组治疗后FEV1、FVC及FEV1/FVC均较本组治疗前显著升高(P<0.05)；且治疗后，观察组上述肺功能参数值均显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.4 2组动脉血气指标比较 与本组治疗前对比，2组治疗后PaO2、SaO2均显著上升(P<0.05)，PaCO2显著下降(P<0.05)；且治疗后，观察组以上动脉血气指标的改善均较对照组更显著(P<0.05)。见表3。

2.5 2组不良反应比较 观察组恶心呕吐、腹泻、皮疹等不良反应发生率为8.33%(5/60)，对照组为10.00%(6/60)。2组不良反应率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组肺功能参数比较

表3 2组动脉血气指标比较

3 讨论

对于老年重症COPD病人而言，由于长期采用吸入性糖皮质激素治疗，可造成局部免疫功能低下，加之老年病人常伴冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，部分病人需长期卧床，容易引起感染，加速病情进展[8]。呼吸道感染是AECOPD的重要诱因，当气道内出现新菌株或细菌负荷增大时，可引发特异性免疫反应以及中性粒细胞聚集，使气道炎症反应加重[9]。研究证实，在常规治疗基础上联合有效的抗菌药物治疗，有利于提高AECOPD的疗效，改善病人预后[10]。

抗菌药物序贯疗法是指静脉使用抗菌药物一段时间，待病情好转后停止静脉给药，改为口服抗菌药物治疗。静脉给药方式能使药物快速达到病灶，进而迅速缓解病情，再采取口服药物巩固疗效，可在维持抗生素药效的同时，缩短静脉给药时间，降低临床治疗成本，节约医疗资源。在AECOPD抗菌药物的选择上，既要关注短期疗效，如有效缓解气促、咳痰等症状，改善肺功能，又要减少未来急性加重的风险，降低急性发作频率，将细菌负荷降至最低。根据AECOPD诊治专家共识，在无铜绿假单胞菌感染时，专家组推荐给予莫西沙星、左氧氟沙星等抗菌药物进行经验性抗感染治疗[11]。左氧氟沙星属于第三代喹诺酮类抗菌药物，其作用机制是通过抑制细菌脱氧核糖核酸(DNA)旋转酶的超螺旋活性，阻止DNA复制，促进细菌凋亡。其抗菌谱广，但存在一定的耐药问题[12]。莫西沙星为第四代喹诺酮类抗菌药物，与其他氟喹诺酮类药物不同的是，其分子结构第8位碳原子上引入了甲氧基，使得药物与病原菌结合力明显提高，有效增强了药物穿透细菌细胞壁的能力，因而抗菌作用十分显著[13]。莫西沙星能降低光毒性，增强厌氧菌抗菌活性，防止耐药菌株的产生。赵珊[14]的研究表明，莫西沙星序贯给药相对于左氧氟沙星序贯治疗能更有效地减轻老年社区获得性肺炎病人机体内炎症反应，改善病人的肺功能。

本研究中，观察组病人在采取莫西沙星序贯给药治疗后,临床总有效率可达91.67%，对照组总有效率为73.33%，观察组显著高于对照组。即莫西沙星序贯给药在老年重症AECOPD的治疗中，疗效更为确切。另外，观察组病原菌清除率显著高于对照组，提示莫西沙星的整体细菌学疗效更为明显。肺功能参数与血气指标是评价重症AECOPD病情的可靠指标，本研究结果显示，2组治疗后FEV1、FVC、FEV1/FVC、PaO2、SaO2均较治疗前显著升高，PaCO2较治疗前显著降低，即在常规治疗基础上联合采用莫西沙星或左氧氟沙星序贯给药治疗均能有效改善老年重症AECOPD病人的肺功能及缺氧、酸碱平衡状态，但莫西沙星的改善效果更为显著。另外,2组不良反应均少而轻微。

综上所述，莫西沙星与左氧氟沙星序贯给药治疗老年重症AECOPD均能有效改善病人的肺功能，但前者的改善效果更为确切，其病原菌清除率更高，整体疗效更好。