核酸检测“反反复复”，其中因素不止一点

■本刊记者 乔 禹

梳理春节前河北官方公布的确诊病例详细信息可以注意到，其中存在大量经多次核酸检测才呈阳性的病例。不少网友疑惑：是核酸不灵了，还是病毒狡猾了？

核酸检测

新冠肺炎疫情出现以来，“核酸检测”已成为一个近乎家喻户晓的词汇。核酸检测主要是检测鼻咽拭子、咽拭子、痰液等标本中是否有新冠病毒的核酸，而我们一般比较常见的则是鼻咽拭子，检测结果阳性代表感染了新冠病毒。从专业的角度来说，通过核酸检测筛查新冠病毒感染者，被认为是实现“早发现”和“早诊断”最重要的手段和措施。

为什么要用鼻咽拭子采集标本？

从技术层面来说，核酸检测是一个多环节的工作流程，整个检测包括采样、运输、灭活、核酸提取、PCR 反应等，任何一个环节的错误操作或试剂、设备出现问题，都可能导致样本“假阴性”或者“假阳性”。但众多环节中，采样环节最为重要。

一般而言，新冠病毒96 小时内即可在人呼吸道上皮细胞内被发现，可通过鼻咽拭子采集标本进行新冠病毒核酸检测。其中，从感染后到能够检测出来的窗口期可能会出现个体差异，不排除少量患者的窗口期确实比较长。

而在采样过程中，无论鼻咽拭子还是口咽拭子，都属于上呼吸道采样，第一，要确保采样部位当时是否有病毒存在；第二，即使存在，病毒量是否已达到可检测水平，目前我们的检测试剂的最低检测限为500 拷贝/毫升；第三，采样时步骤是否规范，能否收集到足够的黏膜分泌物。

对于呼吸道病毒核酸检测的采样，不能采用普通棉签，而需要选用专门的植绒拭子；鼻咽拭子采样不能只在鼻腔浅处取样，要插入鼻腔深处并且旋转一圈。

经过“7·22”疫情核酸检测，大连医护在核酸采样方面已经身经百战、训练有素，确保整个采样流程标准、有序、高效。

是否有提取不出样本的现象？

目前看来，确实有感染者在上呼吸道提取不到病毒样本的情况，这类患者可能已经出现肺炎症状，则需要通过支气管镜采集下呼吸道标本（支气管/肺泡灌洗液）。

临床上，重症病例会优先采集下呼吸道标本进行检测。这也是为什么对重点人群进行多轮采样的原因。

经过动态、多次采集检测，可有效避免因疾病发展窗口期、采样环节及检测环节造成的假阴性情况出现。

多次检测后方呈阳性

不过，近期多地有关疫情的新闻报道中“确诊病例曾多次核酸均为阴性”的新闻屡见不鲜。例如，通过梳理可得，1 月14 日0-24时，石家庄新增的84 例新冠肺炎确诊病例中有56 例核酸检测曾为阴性，而后又转为阳性的病例。其中，“确诊病例51”于3 日、5 日、7 日、9 日、11 日、12 日6 次核酸检测均为阴性；1 月13 日核酸检测才呈阳性。

“确诊病例12”于1 月3 日、4 日、6 日、9 日、11 日5 次核酸检测均为阴性，但其1 月12 日采集咽拭子，1 月13 日核酸检测呈阳性，1 月14 日诊断为确诊病例。

类似的，1 月14 日0-24 时，邢台新增6 例确诊病例中也有2 例核酸检测曾为阴性。其中，“确诊病例6”于4 日、5日、7 日、10 日4 次核酸检测结果均为阴性。14 日核酸检测结果呈阳性。

而在1 月15 日0-24 时石家庄市新增的83 例新冠肺炎确诊病例中，仅有14 例一次核酸检测就呈阳性，其余均经过多次核酸检测才确诊。同日，邢台市新增7 例新冠肺炎确诊病例中也只有1 例一次核酸检测就呈阳性。

为什么检测不到？

事实上，经多次核酸检测才呈阳性的现象并非只发生在河北。类似情况此前已多次出现。

在辽宁，1 月4 日，大连市的疫情防控新闻发布会上，大连市民政局局长汤易也曾提到，“有的病例做了11 次核酸检测才显出阳性，有的地区检测6 轮阳性病例才出现。”

那么，是什么影响了核酸检测的结果？

“现在比较明确的是，核酸检测肯定不是100%的。”北京大学第一医院主任医师王广发在接受记者采访时直言，包括武汉在内的多地此前都曾出现类似情况。

至于影响检测的因素，包括以下几点：病人排毒浓度的多少、检测采样质量、试剂盒品质以及实验室操作。

王广发认为，从理论上看，在诸多因素中，检测结果主要是受病人排毒浓度的影响。“病人排毒排得多了就能查出来，排得少就可能查不出来。”

年前，石家庄市疾控中心微生物检验所所长高伟利在接受媒体采访时也谈及此现象。

他解释，造成这种现象的原因较多，最主要的是呼吸道分泌物的排毒量。高概率是该病人每次呼吸道排毒的量非常少，所以不容易检测出来。

核酸检测依然是“金标准”

那么，又是什么原因造成病人排毒量少呢？王广发告诉记者，这和病程进展有关。经过多次核酸检测才呈阳性，大概率是因为不同病人排毒时间不同造成的。“刚密接之后做核酸，确实很有可能是阴性。”他说，“我们现在掌握的情况大体上是潜伏期的最后两天才出现阳性。而每个病人的潜伏期是不一样的，所以查出病毒的时间不一样。”

中国疾控中心副主任冯子健此前在接受采访时也谈及此现象。他给出的解释是：感染者或是病人从暴露感染到病毒开始排毒，专业上叫“强隐期”，而无症状感染者排毒专业上叫“前隐期”，也可以叫实验室检测筛查的窗口期。在窗口期期间，检测多次都可能检不到阳性，但到“前隐期”末就会检出阳性，这个现象是完全可以理解的。

北京协和医院感染内科副主任曹玮指出，目前研究证实新冠病毒在咽部复制和排出体外的最活跃时间是在出现临床症状前后，此时咽部核酸检测呈现阳性的可能性最高。“但是这个时间段没有那么宽。”

按上述说法，如果核酸检测时，病人恰好排毒量少，检测结果就可能呈阴性。也因此，反复多轮检测更显得有必要。