尿神经生长因子作为诊断膀胱过度活动症的生物标志物的Meta分析

熊 志，任 杰，郝晓杰，高宏飞

(1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医科大学第一医院泌尿外科，山西太原 030001)

膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种泌尿外科常见疾病，国际尿控学会将其定义为一种以尿急为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁[1]。OAB是一种临床症状，诊断主要依据症状问卷表，但患者对于尿急、尿频等症状的感受存在很大的个体差异性和主观性，虽然尿动力学检查能够评估部分患者逼尿肌过度活动，但因有一定的创伤性且感染风险较大而被限制使用[2-3]。由于缺乏客观的诊断依据，促使人们对其潜在的生物标志物进行研究，这些生物标志物可能构成有用的诊断工具，同时也可以评估临床症状的强度和监测药物疗效等。OAB与膀胱神经兴奋或炎症有关，伴有尿液中基因相关肽(gene-related peptide，CGRP)、P物质(substance P，SP)、神经生长因子(nerve growth factor，NGF)和脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)等神经营养因子的增加[4-5]。

尿NGF是最有可能用于诊断OAB的生物标志物[6-7]，但其准确性尚不清楚，因此我们进行了Meta分析，本研究收集整理了国内外相关临床研究，以评估使用尿NGF作为诊断OAB的生物标志物的可能性，以期为临床实践提供参考依据。考虑到尿神经生长因子浓度可受尿比重的影响，我们同时统计各研究尿神经生长因子(nerve growth factor，NGF)与尿肌酐(creatinine，Cr)比率来消除这种影响。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准纳入标准：①随机对照试验(random controlled trial，RCT)或非随机对照试验(non-randomized controlled trial，non-RCT)；②研究对象为OAB的患者，其性别、种族、国籍、病程不限；③检测指标为尿NGF或尿NGF与Cr比率(NGF/Cr)。

排除标准：①会议摘要、不能获取全文或重复发表的文献；②不能获取所需数据且联系作者无果；③泌尿系感染、尿道狭窄、前列腺癌、膀胱癌及神经源性膀胱等其他疾病；④非中英文文献；⑤既往有膀胱及前列腺手术史者。

1.2 检索策略本Meta分析按PRISMA标准进行报告，并在International Prospective of Systematic Reviews 注册(注册号：CRD42020169160)。

计算机从PubMed、Embase、Web of Science、CNKI和Cochrane Library中检索从建库至2019年12月30日的文献资料。英文数据库使用OAB、overactive bladder、NGF、nerve growth factor等作为关键词。中文数据库使用膀胱过度活动症、神经生长因子等作为检索词。对检索文献中的参考文献进行人工筛选，以便找到可能纳入研究的文献。

1.3 数据提取与质量评估由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对资料。如有分歧，通过讨论或咨询第三方协商解决。通过阅读文题、摘要、全文，排除不相关文献。如有必要，通过邮件、电话等联系原始研究作者以获取未确定但对本研究非常重要的信息。从符合条件的研究中提取相关数据，包括第一作者姓名、发表年份、研究类型、研究地点、研究对象的基本特征、样本量、检测指标、偏倚风险评价的要素。对于非随机对照研究，使用文献质量评分量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)评估，NOS≥7分为高质量的研究。

2 结 果

2.1 文献检索结果初步检索后得到612篇文献，所检索的数据库和各数据库检出文献数具体如下：PubMed(n=159)、 Web of Science(n=355)、 Cochrane library(n=21)、CNKI(n=61)、Embase(n=16)。经过阅读题目、摘要初筛及阅读全文复筛后，最终共纳入25篇文献，其中包括24篇病例对照研究[5，11-33]和1篇横断面研究[34]。

2.2 纳入文献的基本特征和偏倚风险评价结果纳入研究的基本特征及的偏倚风险评价结果见表1。

2.3Meta分析结果

2.3.1OAB组与对照组NGE水平及NGF/Cr的比较 两组尿NGF差异的比较：纳入的研究之间存在显著的异质性(I2=77%，P<0.000 01)，故使用随机效应模型进行Meta分析。合并结果显示，与对照组相比，OAB患者尿NGF水平明显升高(SMD=0.98，95%CI：1.42～2.75，P<0.000 01)(图1)。

两组尿NGF/Cr差异的比较：纳入的研究之间存在显著的异质性(I2=93%，P<0.000 01)，故使用随机效应模型进行Meta分析。与对照组相比，OAB患者尿NGF/Cr水平明显升高(SMD=1.13，95%CI：0.72～1.55，P<0.000 01)(图2)。

表1 纳入研究的基本特征和质量评估

图1 OAB组尿NGF水平与对照组比较的Meta分析

图2 OAB组尿NGF/Cr与对照组比较的Meta分析

2.3.2OAB伴尿失禁组(overactive bladder-wet，OAB-wet)与不伴尿失禁(overactive bladder-dry，OAB-dry)组的NGF水平及NGF/Cr比较 两组尿NGF差异的比较：纳入的研究之间存在较小的异质性(I2=42%，P=0.16)，故使用固定效应模型进行Meta分析。OAB-wet组较OAB-dry组尿NGF水平明显升高(SMD=0.66，95%CI：0.47～0.85，P<0.000 01)(图3)。

两组尿NGF/Cr差异的比较：纳入的研究之间存在较小的异质性(I2=48%，P=0.07)，故使用固定效应模型进行Meta分析。OAB-wet组较OAB-dry组尿NGF/Cr水平明显升高(SMD=0.49，95%CI：0.34～0.63，P<0.000 01)(图4)。

图3 OAB-wet组尿NGF水平与OAB-dry组比较的Meta分析

2.3.3OAB组治疗前后NGF水平及NGF/Cr的比较 OAB组治疗前后尿NGF差异的比较：纳入的研究之间存在明显的异质性(I2=85%，P=0.000 2)，故使用随机效应模型进行Meta分析。结果表明，OAB患者经过不同治疗后尿NGF明显降低(SMD=1.26，95%CI：0.61～1.90，P=0.000 1)(图5)。

OAB组治疗前后尿NGF/Cr差异的比较：纳入的研究之间存在显著的异质性(I2=93%，P<0.000 01)，故使用随机效应模型进行Meta分析。结果表明，OAB患者经过不同治疗后尿NGF/Cr水平明显降低(SMD=1.18，95%CI：0.59～1.78，P=0.000 1)(图6)。

图4 OAB-wet组与OAB-dry组尿NGF/Cr比较的Meta分析

图5 OAB组治疗前与治疗后尿NGF水平的Meta分析

图6 OAB组治疗前与治疗后尿NGF/Cr的Meta分析

2.3.4OAB与间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(interstitial cystitis/painful bladder syndrome，IC/PBS)组NGF/Cr差异的比较 纳入的研究之间无异质性(I2=0%，P=0.73)，故使用固定效应模型进行Meta分析。OAB组与IC/PBS组尿NGF/Cr无明显统计学差异(SMD=0.17，95%CI：-0.06～0.40，P=0.16)(图7)。

图7 OAB组与IC/PBS组尿NGF/Cr比较的Meta分析

2.3.5亚组分析 按地理位置进行亚组分析结果显示，亚洲地区的研究中OAB患者的尿NGF(SMD=1.03，95%CI：0.73～1.32，P<0.000 01)明显高于正常对照组，但非亚洲地区的研究OAB患者尿NGF水平差异不显著(SMD=0.71，95%CI：-0.81～2.23，P=0.36)。在亚洲或非亚洲地区的研究中，OAB患者尿NGF/Cr(SMD=1.12，95%CI：0.66～1.59，P<0.000 01或SMD=1.18，95%CI：0.09～2.28，P=0.03)明显高于对照组。

2.4 敏感性分析依次删除每一项研究后，之前结果的趋势未发生明显变化。当比较OAB患者治疗前后尿NGF水平变化时，发现KUO[21]是Meta分析中统计异质性的来源，当这一离群点研究被移除时，在OAB治疗前和治疗后尿NGF水平的比较分析中没有明显的异质性，且分析结果未发生明显变化。

2.5 发表偏倚本研究的发表偏倚采用漏斗图来评估，由于该漏斗图对称性稍差，可能存在一定的发表偏倚，发表偏倚的可能性说明了尿NGF与OAB之间的关系不排除负面研究(图8)。

图8 纳入研究的漏斗图

3 讨 论

神经营养素家族的NGF广泛分布于中枢神经系统、外周神经系统及外周组织器官中，是促进交感神经纤维和感觉神经生长和存活所必需的营养蛋白，作为神经递质引起感觉神经和运动神经活动，这对维持正常的膀胱功能至关重要[35]。在泌尿系统中，尿NGF由尿路上皮、黏膜下组织、神经纤维和平滑肌产生[36]。研究表明，OAB患者的尿中NGF增加，并且在OAB患者接受治疗后，尿中NGF水平下降，而当停止治疗后，尿中NGF水平又可逆性升高[5，24，27]。NGF在膀胱中过度表达，作用于膀胱感觉神经和运动神经，引起C纤维传入神经兴奋和反射性膀胱收缩活动，最终引起逼尿肌过度活动，导致尿频、尿急，甚至伴有急迫性尿失禁[37]。

尿NGF作为OAB的生物标志物具有以下优势：能够以非侵入性的方式大量获得，在尿液中含量稳定，ELISA检测法安全、简单。但是NGF水平在某些病理生理情况下也可能升高，例如围绝经期、心血管疾病、糖尿病、膀胱癌等。有研究表明，与对照组相比，OAB患者的尿NGF/Cr显著增加，当使用NGF/Cr作为生物标志物时，虽然具有81%的敏感性，但其特异性仅为39%[30]。

本研究共纳入25项独立研究以评估尿NGF与OAB之间的关联，分析发现OAB患者尿NGF水平或尿NGF/Cr明显高于健康对照组，表明尿NGF水平或NGF/Cr可能是诊断OAB的潜在生物标志物。同时，OAB患者经有效治疗后尿NGF与NGF/Cr水平降低，表明尿NGF水平与NGF/Cr可用于评估OAB治疗的效果。此外，我们发现OAB-wet患者的NGF水平及NGF/Cr均明显高于OAB-dry患者，这种差异的原因可能是OAB-wet存在不同程度的炎症和更高频率的逼尿肌活动[38]。这表明尿NGF与NGF/Cr是区分OAB亚型的潜在生物标志物。然而，我们发现OAB患者与IC/PBS患者在尿NGF/Cr水平上无显著性差异。因此，仅仅依赖尿NGF/Cr水平还不足以鉴别IC/PBS和OAB，如何鉴别还有待进一步研究。

本研究的局限性：①尽管每项研究的所有病例和对照都有相似的纳入标准，但纳入研究在某些方面有明显的差异，比如注册的人群、筛选策略、年龄、检测尿NGF与Cr的方式、治疗方案的差异等。这些差异可能解释了个别研究的不同结果，同时也可能会影响我们的分析结果。②部分分析结果存在显著的异质性，异质性可能是由OAB患者的选择、暴露方法和人种不同等引起的。③虽然我们纳入了25项独立研究，但总体的样本量仍然不大。④Meta分析无法解决原始研究中固有的混杂因素的问题。⑤由于本Meta分析发表偏倚的存在，可能存在负面研究，也可能是由于部分研究质量评分较低、研究间异质性及部分纳入文献样本量较小引起，增加了系统分析结果可信度降低的风险。因此，我们应该谨慎地解释结论。

综上所述，尿NGF水平与NGF/Cr可能是诊断OAB的潜在生物标志物，也可能是区分OAB亚型(伴或不伴急迫性尿失禁)的潜在生物标志物，同时也是能够用于评估OAB治疗效果的潜在生物标志物。是否能够作为OAB和IC/PBS鉴别诊断的尿生物标志物还有待进一步的研究。由于缺乏特异性，且受纳入研究样本量和质量的限制，尿NGF与NGF/Cr能否作为OAB的生物标志物在临床上应用，还应进行更多严格控制混杂因素的高质量研究。