胆总管结石患者在无痛技术ERCP下行EST加取石的护理配合体会

卢翠玲，郭守存

（甘肃省武威肿瘤医院，甘肃 武威 733000）

胆总管结石是临床上较常见的胆道疾病之一，临床症状常为上腹部绞痛和放射背痛，寒战、高热和黄疸。胆总管结石临床治疗原则和目的主要是取出结石、解除梗阻，放置鼻胆管使胆流通畅，防止感染。随着消化内镜技术的飞速发展，无痛技术ERCP下EST 联合取石术具有创伤小、恢复快、安全性好，患者舒适性高等优点成为胆总管结石的主要治疗方法之一，更加适用于不能耐受普通胃镜及身体条件不允许手术的患者。成功的手术是患者康复的首要措施，而有效的护理措施更是可以减少术后并发症的发生，提高无痛技术ERCP 下EST 加取石术的临床疗效，有效增加患者的满意度。我院在医护人员的全力配合下，于2019 年1 月至2019 年12 月进行无痛技术ERCP 下EST 加取石治疗胆总管结石207 例，均取得了良好的成功率。

1 资料和方法

1）一般资料。2019 年1 月至2019 年12 月行无痛技术ERCP 患者265 例，男147 例，女118 例，年龄21-70 岁。本组病例中，EST 239 例，EST 加取石209 例，鼻胆引流205 例，25 例ERBD 及5 例胆道支架植入。手术成功258 例，成功率为97.4%。

2）设备及仪器。所有手术患者均由日本奥林巴斯公司操作JF260 电子十二指肠镜、十二指肠乳头切开刀、超滑导丝、碎石网篮、胆道取石球囊、胆道扩张球囊、胆道金属支架、弹道塑料支架、鼻胆引流管等器械及材料。此外，还需要准备完整的麻醉药品（丙泊酚）及急救设备、药品，并确保所有仪器处于良好状态。

3）常规静脉麻醉后，医师将十二指肠镜缓慢插入胃内顺利抵达十二指肠乳头开口处，乳头切开刀带导丝经十二指肠乳头插入胆总管中，经X 线检查证实导丝位于胆总管内，经乳头切口刀注入泛影葡胺进行胆管造影。在此过程中，胆总管的形态可以清晰的显示出来，并且可以清楚地在胆总管内观察到结石的情况，然后经十二指肠乳头行十二指肠乳头括约切开术，并利用扩张球囊进行胆道扩张再使用取石球囊或网篮将结石取出，若结石大于2cm，需先使用碎石网篮将结石体积变小，再行取石，最后放置鼻胆管引流胆汁，使胆道通畅。

2 护理

2.1 术前护理

（1）病人准备。护理工作人员需要熟练掌握无痛技术ERCP 下EST 加碎石术的适应症和禁忌证，详细了解患者的病史，并在术前一日达患者病房内详细为患者讲解手术的注意事项，并进一步安慰患者，使其正确认识手术，告知ERCP 的成功案例，建立患者治疗疾病的信心。术日患者抵达内镜中心，导诊护士妥善安排手术患者，并正确引导患者至手术间，减少因环境陌生带来的恐惧感。术前10min给予患者利多卡因凝胶10mL 口服以减轻插管时的反应；为患者建立静脉输液通道，静脉注射阿托品0.5mg，减少腺体分泌；肌肉注射山莨菪碱20mg，减轻胃肠蠕动。解开病人的衣领和裤子，帮助病人俯卧。患者头部向右倾斜，左手放在背部，右手放在枕头上，右肩下放置垫子保持呼吸道畅通，给予吸氧，连接心电图监护仪。高频电极板可在患者髋关节肌肉丰富处放置，调节电凝和电切指数。病人咬住口垫并将其固定在适当位置以防止滑动。另外，在手术开始前应做好患者的防护措施，在患者的生殖器等部位放置牵衣进行防护，尤其是年轻患者。

（2）心理护理。由于患者对手术过程不了解，容易紧张，担心手术的效果。详细向患者做好术前的解释和安慰工作，使患者了解无痛技术ERCP 下EST 加碎石术的方法和目的，详细描述手术的优点及预期效果，并且告诉患者在手术过程中如何配合医生。消除术前的紧张和对患者治疗效果的担忧，使患者能够很好地配合手术，为手术成功奠定基础。

2.2 术中护理

（1）术中观察和操作方法。建立静脉通路，为麻醉医师做好麻醉前准备工作。在麻醉过程中，应密切观察患者的面色、生命体征和血氧饱和度。患者只有在呼吸无反应、吞咽消失、睫毛反射消失、全身肌肉放松后方可进镜，进镜时协助医师缓慢进入，以免引起呛咳。插镜成功后密切监视手术过程，详细记录病人在手术过程中的反应，如病人出现呼吸抑制、血压下降、咳嗽、呕吐、躁动等情况，应及时处理。在手术过程中保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔及喉部分泌物，可有效预防意外发生。此外，一定要注意病人的身体姿势，确保病人的安全，防止发生坠床等护理不良事件。

（2）不良反应的处理。①呼吸系统不良反应及治疗。在整个手术过程中要求患者处于俯卧位，这极大地限制了患者在呼吸时胸部运动的范围，影响了患者正常的呼吸运动。同时，由于异丙酚的呼吸抑制作用，患者容易出现缺氧和缺氧症状。出现此类情况，应该立即安排患者平躺，给于面罩吸氧，必要时给予有创人工辅助呼吸，并且使用纳洛酮等拮抗剂，可静脉注射氨茶碱治疗喉痉挛。②不良心血管反应及处理。异丙酚可抑制心血管系统，并可引起诸如血压、心率和射血分数暂时下降等症状。一般不需要特殊治疗，但对于严重心动过缓的患者，应立即静脉注射阿托品0.25-0.5mg。血压显著降低的病人迅速补充液体。重度低血压患者可使用抗高血压药物。一旦发生心脏骤停，立即按急救程序处理。

3 术中护理配合

3.1 ERCP 术中护理配合

护士根据医生的要求，选择合适的十二指肠乳头切开刀并立即进行排气。当医生发现十二指肠乳头时，护理人员应迅速准确地将排好气的乳头切开刀递给医生并通过活检口再次排出造影剂，以减少切口末端的污染，防止空气进入胆管。为提高插管成功率，应根据医生进镜角度调整乳切导丝的松紧度。插入乳头时，不要用力过大，强行进入容易造成乳头水肿，增加插管难度。在X 线证明成功插管后，护士应该首先抽吸胆总管内的空气和胆汁，为了避免快速注射对比剂后胆总管高压引起的患者的术后疼痛和其他并发症，缓慢推入，让胆总管显示明确、清晰。根据胆道成像的情况及胆管内结石等，配合医生进行乳头括约肌切开EST 术和取石术［2］。一旦需要EST，护士需要立即将高频发生器连接到十二指肠乳头状切口刀。医生将十二指肠乳头切口刀置于乳头括约肌上，根据十二指肠乳头的形状和结石的大小，调整切口刀的方向和乳头切口的大小。在手术过程中，护士应轻轻拉弓，保持钢丝在整个手术过程中处于适当的紧固状态，切忌在EST 时活动手柄，导致十二指肠穿孔。本组切口出血2 例，取石成功后，用金属钛夹止血，未出现十二指肠穿孔。

3.2 取石过程中的护理配合

根据结石的大小，形状，选择适当的取石网篮并检查其是否处于良好状态。然后迅速准确的递给医生。石头直径1cm 以下，可用普通网篮取出，直径超过21cm 的石头可以先碎石，然后从底部到顶部逐个取出。尽可能避免十二指肠乳头状结石的嵌顿。取石网篮在胆总管内敞开时，手法要轻柔而缓慢，避免用劲过大或过快而把结石推入肝内胆管；待取石网篮在胆管内套住结石后，应将网篮轻轻收住，以防止结石从网篮中滑脱。一般情况下泥沙样结石可用取石球囊缓慢取出，有残余泥沙样结石的患者可放置于鼻胆引流管(ENBD)内引流。最后再次行X 线检查，X 线透视确认胆管结石是否完全清除，最后为了患者的舒适性应将鼻胆管由口中经特殊引导从鼻腔内取出，取出手法的不同可能会导致鼻胆管移除，所以必须观察鼻胆管是否放置于合适位置，从而保证引流的有效性。

4 术后护理

术后密切观察患者情况，密切观察患者生命体征及腹痛等情况。大多数病人术后可立即清醒，部分患者清醒后可出现轻微的嗜睡、头晕等症状，生命体征不能立即恢复到术前水平，因此应特别注意以下几点：（1）专科护理，术后半小时，密切监护。直到生命体征恢复正常或接近术前水平，神志正常，呼叫可应答，患者逐渐清醒，病情逐渐稳定，进入正常状态。（2）向患者及患者家属说明术后注意事项，包括无痛技术内镜逆行胰胆管造影术下EST 加取石后禁食，观察患者有无腹痛、发热、黄疸等情况，监测血尿淀粉酶[1]。鼻胆引流管(ENBD)患者应指导病房护士正确固定引流管，放置其脱出。（3）并发症的护理：无痛ERCP 下EST 加取石术后常见的并发症有低血糖、大出血、胆管炎和急性胰腺炎，一旦发现需及时向医生反应。

5 讨论

通过与医生的合作，共完成209 例胆管内结石取出手术。认为护理配合在无痛技术内镜逆行胰胆管造影术下EST 加取石中发挥了重要作用。首先，护士与患者及其家属在手术前的详细沟通，可以让患者充分了解医院的技术、现状、成功的病例及医院和医生在该领域的技术水平，获得患者及其家属的信任，从而很好的配合完成手术；其次，无痛技术ERCP 下行EST 加取石术的成功最重要的是护士和医生的默契配合，良好的护理配合是整台手术成功的关键因素之一；最重要的是无痛技术为ERCP 的成功提供了先决条件，才得以使患者在舒适的条件下高质量的完成手术。