医院视角扫描医保走势

文/本刊记者 张晓利

一定要读懂医保政策，明白医保要做什么，我们该做什么？

高质量发展、医防融合、公共卫生、分级诊疗等行业大势，固然是医院管理者关注的焦点，但还有一个医院管理者十分重视的因素，那便是医保动向。

“读懂医保政策，知道医保要做什么，我们该做什么？”多位医院管理者反映，近来年，医保动作不断，且对医院的激励制约作用不断增强。因此，编制“十四五”规划，医保成为绕不开的话题，且对医院影响深远。而且，在国家发布的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标的建议》（以下简称《建议》）中，与医疗行业相关，仅分布在第45、46、47三条，总字数1000字，其中，与医保直接相关的就有近400字，且涉及极广。

鉴于此，《中国医院院长》从医院视角出发，扫视医保动态，分析可能带来哪些重大或隐形影响。

动态：从支付者转为利益交汇点

影响：三医联动下一步

“新时期，医保不再像以往一样只扮演单纯基金‘支付者’的角色，而是成为医疗服务和药品供应及其关联领域的巨大利益交汇点，也是其发展的基础支撑点。”国家医疗保障研究院副院长应亚珍解读中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》时称。

随着医保管理的角色升级，医保支付方式改革的持续推进，三医联动这一医改重要方略，将进入新局面。

“作为医疗服务战略的购买者，药品、耗材的战略购买者，医保将破除传统的行政管理思维，与医疗、医药供方构建协商谈判机制，实现医保医疗高质量协同、医保医药可持续发展。”应亚珍表示。

湖南省第二人民医院组织学习省医保局、省卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的文件。

应亚珍进一步点明，实现医保医疗高质量协同过程中，医疗服务价格动态调整将持续推进，管用高效的医保支付机制逐步建立完善。为做到医保医药可持续发展，药品和耗材带量采购将常态化开展，而带金销售将继续减少，行业新生态逐步构建。与此同时，医保药品目录会实行年度调整、动态化管理，大力鼓励创新；医药产业走向集约化、规模化、国际化，增强创新性和竞争力。

在1月15日召开的国务院常务会议上，李克强总理强调，要进一步推进药品集中带量采购改革，以常态化、制度化措施减轻群众就医负担。“集采要在为患者减负的同时，兼顾企业合理利润，推动药品、耗材行业在竞争中提高集中度，促进产品创新升级，对节约的医保费用按规定给予医疗机构结余留用激励，努力使这项改革实现患者和企业、医疗机构都受益”。

国家卫生健康委卫生发展研究中心医保研究室主任顾雪非认为，这意味着医保未来不是简单地从支付角度考虑而一味地降价，而是要考虑均衡各方的利益，还要考虑短期和长期效应。

毫无疑问，这些均是影响医院未来的关键点。而实现这些关键点，三医无法单打独斗，更须协同改革、整合发力。“未来，协同治理机制怎样完善，部门之间怎样协同，是必须考虑的，这也是国家长期面临的问题。”顾雪非分享道。

动态：协同治理机制逐步完善

影响：医保与分级诊疗如何相互成就

分级诊疗是医改的关键，而医保又是分级诊疗的关键因素之一。未来5年，医保与分级诊疗又将如何相互成就呢？

“在分级诊疗中，医保有着明显的经济属性，但又不仅是经济属性。”顾雪非分析，从经济属性来看，医保资金不属于个人属性，它属于公共属性、社会属性，这意味着应该让渡选择权，而不是随意治疗，须有就医秩序。同时，医保不纯粹是经济属性，还须考虑不同疾病诊疗策略的差别。如，急诊不需要分级诊疗；生孩子，从建档到分娩，往往就在妇幼保健院；眼科也很少在基层落地。“分级诊疗主要是指慢性非传染性疾病。”

顾雪非认为，分析分级诊疗难点，不能笼统地陷入二维论，简单地认为，在于基层能力不行，或者从供给侧认为医保导向不行，没有强制收治，而应看到问题的本质。“本质便是需要跨部门、跨

机构地协调治理”。

确实如此，由于协同机制的不完善，不少医院管理者反映，存在政策打架问题。如，国家提出“要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用”，但对由医保基金和公卫经费支持的基层医疗而言，两者是不同的基金来源、资金来源、收入来源，且两者各有各的依据和要求，很难统筹使用。另外，基层医疗机构若做好公共卫生，理论上患者会减少，而患者较少，医保方面的收入就会减少，“这实际是左右手互搏的问题”。

未来，医保支付方式应思考如何促进解决此类问题，把激励不相容转为激励相容：“若公卫做得好，医保基金结余多，便可获得更多的收益。”顾雪非认为，医保支持分级诊疗，很大程度上是怎样支持基层。

“而且，不仅是分级诊疗，支付方式改革、三医联动、医防协同等，均须依靠协同机制。如，支付方式改革涉及支付单元怎么界定，需要怎样疾病分组，怎样编码分类，怎样去赋值，怎样确定支付标准，均需要医保与医疗机构间协商谈判，形成合作性博弈，而非一方被动接受。”顾雪非告诉《中国医院院长》，未来5年，应进一步完善协同治理机制。

动态：支付改革持续推进

影响：提效降耗成新焦点

“随着我国医保覆盖面加大，医疗费用快速持续上涨，现行的按项目付费方式缺陷明显，导致医保基金运行压力大，以病种付费为主的多元复合式医保支付方式是大势所趋，且被寄予厚望。”暨南大学基础医学与公共卫生学院副教授、我国著名医保研究专家夏苏建称。

在DRG或DIP支付模式中，医保按照定额标准结算患者医疗费用，医院只有把医疗费用控制在医疗保险结算标准之内，才能保证医疗费用有所结余。换言之，医疗费用越低，医院完成同一医疗服务项目的效果越好。“这意味着医院必须提高诊疗效率、减少无效支出来降低诊疗成本。这就激励了医院要改进临床路径、提高服务水平，增进服务能力，在控制医疗费用和保证患者就医质量之间寻找最佳平衡点。”南昌大学第一附属医院院长张伟表示。

“在这样的大势下，医院需要由规模扩张型转为质量效率型，减少过度医疗和不合理的医疗开销。”夏苏建建议，医院应以信息系统支撑，改变管理理念与策略，思考怎样加强成本的控制，提高效率。

绵阳市中心医院党委书记鲜于剑波认为，疫情导致医疗收入下降，成本上升，去年一年不少医院处于亏损状态。目前，医院的运营压力很大。再加上医保付费制度改革大势下，医院必然要考虑成本控制，否则根本吃不消。他希望，国家集采步子再跨大一些，推进速度再快一点，从而促使灰色收入腾出空间，使医疗服务的阳光收入增加，而且医院不需要再关心药占比。如此一来，医院的压力会随之减少一些。

另外，医院的补偿机制未解决，也影响着支付方式改革。顾雪非分析，医院涉及到固定资本和可变资本，从理论上来讲，固定成本应该由政府财政买单；可变成本，如大型设备的维护、提供医疗服务消耗的人力等，应由医保和个人付费买单。但现实是，政府对医院固定成本补给不足，导致医保和个人买单部分既包含了可变成本，也包含了固定成本。“在这样的机制下，DRG付费中成本怎么计算、如何分摊成了问题。”

动态：市级统筹转为省级统筹

影响：医联医共体迎利好或引发新一轮虹吸

《建议》中，提到推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹，这会给医院带来哪些影响？

“由市级统筹转为省级统筹，会带来与当下不一样的局面。”国家卫生健康委卫生发展研究中心副研究员、医院管理与改革研究室副主任黄二丹分析，我国有中央、省、市、县、乡五级财政，地市级和乡级相对较弱。其中，市财政并不完全覆盖县级财政，市级统筹并不完全覆盖县级财政。目前，各地推行的是地市级统筹。“若市级医保出现亏空，不能让市级财政填补。若省级统筹出现亏空，省财政是有责任的，它具有横向统筹、调度的空间。”黄二丹认为，省级统筹对医联医共体建设比较有利，使其拥有更大的发挥空间。

顾雪非则认为，统筹层次越高，对高级别的医院越有利，可能增加新一轮被虹吸的风险。“统筹层级提高，看似提高了抗风险能力，实际上会引发资源分布更加不均衡。各区县自主性将会受限制。”顾雪非个人不主张搞省级统筹，因为低级别的医疗机构抢不过高级别的医疗机构，远郊区医疗机构抢不过中心城区。

他提醒，无论哪个级别的统筹，均要有风险调整机制，即怎样科学建立调剂基金制度很关键。

动态：稳步建立长护险

影响：转型或消耗多余床位

自2016年，人社部办公厅发文，确定了长期护理保险制度试点。2019年，李克强总理在政府工作报告中，明确提出进一步扩大长期护理保险试点，长护险已推行近五年，目前，护理险仍处于试点阶段，护理险的边界、筹资来源，还在谈论中。此次《建议》中，再度提及“稳步建立长期护理保险制度”。

1 《关于深化医疗保障制度改革的意见》，是有史以来医疗保障领域第一份以党中央、国务院名义出台的改革文件，划定了未来10年医保改革的框架。意义重大，对医院影响深远。

稳定建立长期护理保险制度，意在满足老龄化加剧带来的照顾需求，但老龄化将带来一系列的连锁反应。

顾雪非认为，其一，长期护理险的建立不仅是筹资，还有服务供给问题，有些医院可以考虑转型至此领域，成为长期照护中心；其二，随着长护险的推行，患者此方面的需求得到满足，以往因需要长期护理而占用的床位，将释放出来，医院须思考如何充分利用释放出来的资源。

在黄二丹看来，随着老龄化加剧，慢病的比例会越来越高，消耗的医保资金、卫生总费用占比也会快速增加。在这样的态势下，慢病患者若长期住院，医保资金承担不起的。资源配置和医院的服务模式必然会发生重大调整。这意味着医院不能再以追求规模为第一要义了。而应对床位实行分类管理，实现急慢分治。

湖南省第二人民医院院长王枭冶则从医院管理者角度分析，老龄化有一个最直接结果，那就是退行性疾病、慢性病增多，这要求日常管理更加精准。医疗机构需要提前布局应对老龄化，打造完整的队伍做好治疗后续的日常健康管理，延缓极端事件、恶性事件发生。

另外，他认为，随着老龄化深入，间接反映着妇科、儿科的患者群体在减小，非专科医院的儿科、妇产科会首当其冲。在这样的大势下，妇产科可能会向高层级的妇产科转型，做到专科化、精细化；或者在某个或某几个专病上下功夫，儿科也一样。

“长护险虽是间接影响医院，但医院须有充分的认识，并因势思变。”黄二丹认为，“十四五”将是政府、医保、医院准备的最后五年。因为，到2025年，我国第一次人口出生高峰，也就是新中国成立后1950年出生的那一批人已经经到75岁了。75岁之后，居家或者医疗护理服务的需求将大增。

2 湖南省第二人民医院分管院长组织各职能部门研读关于打击欺诈骗保行为的相关文件，统筹推进医院自查自纠工作。

3 医保是医院编制“十四五”规划，绕不开的话题，且对医院影响深远。图为四川省医保局副局长彭波在绵阳市中心医院调研。

动态：基金监管、筹资机制完善

影响：更规范管理、内涵式发展

2月19日，我国医疗保障领域第一部监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》正式颁布，明确了医疗机构、药品经营单位（以下统称“医药机构”）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金，并详细规定了医保使用的红线和处罚措施。

“在基金监管常态化的态势下，医院需要思考怎样规范管理，减少因政策理解不准确或实践管理中不严谨造成的基金损失。”顾雪非支招。另外，他认为，医保的筹资机制、待遇调整机制等问题，虽然医院关注度不高，却会对医院带来间接影响。

“其实，到目前为止，城乡居民医保没有稳定筹资增长机制，‘十四五’期间，应建立筹资与城乡居民可支配收入之间的关联，个人缴费跟财政补贴之间的关联；无固定机制，将无法实现可持续的增长机制。”顾雪非称，医保基金增幅变慢，或者职工医保增幅和居民医保增幅的变动等，都会间接影响医院。且不同地区情况不同，如有些地方老年人多、看病需求高、对医保的影响会间接对医疗机构产生影响。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林也提醒，外部经济环境下行，医保筹资不再能像此前两位数增长。在这样的前提下，外延性发展十分危险，必须考虑内涵式发展。而且在按病种付费支付，“结余留用、超支不付”大势下，找到最佳治疗方案，控制成本，才是2.0版医改的核心，医院须花费心思气力的地方。

动态：“健康中国”下医保突破

影响：重门诊的服务领域或迎利好

在健康中国建设的背景下，医疗保障制度将怎么发展，会有哪些突破的可能性？如，在重视精神心理卫生的大势下，能否突破重住院轻门诊的情况，对大部分是门诊的精神卫生和心理咨询、心理康复，给予保障。

顾雪非认为，国际上普遍开展的学科或项目，能不能及时引入到我国实践层面，怎样收费，是关键点之一。第二个关键点是，医保的侧重点在哪里？目前，我国以住院为主的医保制度，对大部分服务在门诊的精神卫生和心理咨询领域是不利的。“这一问题不仅表现在精神心理方面，很多以门诊为主的诊疗，都受其影响。”

“也不是没有调整的空间。”顾雪非提示，从新冠肺炎疫情中不难看出，医保对报销领域有松动和突破的苗头。如，按照以往的边界，核酸检测不属于医疗服务，不属于治疗服务，但此次群体性的核酸检测都是由财政和医保买单的。再如，新冠肺炎疫苗免费接种，也是一个佐证。

“医保支付领域实现突破虽然有困难，但还是有空间的。目前，不同地方医保基金结余不同，结余的钱用在哪里，是有调控、突破空间的，可以用在康复、精神卫生、安宁疗护等领域。至于何时有突破或者出现新业态，需要呼吁、倡导。” ?