患者参与对治疗方案赞同的影响及感恩的调节作用*

王 禾,赖儒英

(华中科技大学同济医学院附属同济医院第二临床学院，武汉 430030)

互联网催生了在线医疗的快速发展与普及，据“春雨医生”2017年统计数据，该网站拥有50多万注册医生，200万居民接受了在线医疗咨询服务[1]。在线医疗业务覆盖了提供医疗服务的类型与价格、提供更多的选择与适宜的治疗方案[2]等。在线医疗优点与价值在于患方省时、省力、省花费、保护隐私、易于主动参与或可充分交流等[3]；在高质量的医疗服务体系中，患者参与、患者治疗方案赞同具有极其重要的价值，也被国际组织和发达国家广泛推崇与促进[4]；患者对医方表达感恩更是医患和谐的重要体现和医疗服务行业让人尊重与崇敬之表现，但患者参与、患者治疗方案赞同与患者感恩相关的定量研究较少。

患者感恩是患者在认识到医务人员给予自己的专业治疗、安慰、关怀时产生的一种感恩并力图有所回报的情感特质，研究表明感恩对患者健康、医患关系有积极的作用[5]。患者参与可以更好地体现以患者为中心的理念、提高患者对治疗方案的理解、期望与配合乃至知情同意，以提升医疗质量[5]，是近些年来一些学者与组织在患者安全、患者赋能参与共同决策领域关注的优先主题[6-7]。治疗方案是医疗服务活动中最核心部分，实施治疗方案的患者及家属知情同意受到广泛重视，但也存在争议[8]。目前已有学者分别对患者参与、患者治疗方案赞同、患者感恩做了一些定量研究[9-10]。可见，患者参与与患者感恩、患者治疗方案赞同相关且很重要，然而三者之间的关系缺少实证。在线医疗背景下，患者主动参与成为可能，而患者对于医疗方案的赞同程度及对医务人员的感恩研究却显不足，其关系研究也极为匮乏[11]。本研究以在线医疗的医患互动为背景，着重研究患者治疗方案赞同、患者参与和患者感恩的关系，尤其是患者参与对患者治疗方案赞同的影响，以及患者感恩对以上关系的调节作用。研究的意义在于拓展患者感恩与患者参与的运用领域、并理解研究变量之间的作用机制，为医疗质量改进提供新视角及循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为“春雨医生”在线医疗咨询平台上的患者及家属。研究收集了490份患者参与等资料，其中本研究的主要条目来源于SEGUE量表中的信息收集、信息给予、理解患者等部分，以及相关诊断与治疗学理论。样本区域分布涵盖了中国东、中、西部的9个城市：浙江、北京、辽宁、湖北、河南、安徽、四川、山西和贵州。

1.2 方法

本研究认为患者参与较多的医疗活动，会更理解与赞同医疗方案及感受到来自医务人员的尊重与职业精神及专业付出，感恩水平可能更高。因此本研究提出以下假设：患者参与、患者治疗方案赞同与患者感恩关系密切；患者在患者感恩参与及患者治疗方案赞同之间起中介作用。

研究变量包括患者治疗方案赞同(0～5分)、患者参与(1～5分)、患者感恩(0～4分)。患者感恩的分数越高表示患者感恩程度越高，其中患者感恩4分表示十分感恩，1分表示不感恩。患者治疗方案赞同的分数越高表示赞同程度越高，其中患者治疗方案赞同5分表示十分赞同，0分表示不赞同。患者参与的分数越高表示参与程度越低，其中患者参与1分表示参与度很高，而5分表示参与度很低。

1.3 统计学处理

采用SPSS24.0软件中的Person相关分析法分析患者感恩、患者参与及患者治疗方案赞同之间的关系，使用过程宏(Process macro based on Bootstrap[Hayes])分析可能的中介效应，其中患者治疗方案赞同为因变量，患者参与为自变量，患者感恩为中介变量。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者感恩、患者参与、患者治疗方案赞同的描述性分析

490份问卷中，患者感恩的平均得分为1.5分(0～4分)；0、1、2、3、4分的得分占比分别为2.2%、67.3%、9.8%、19.4%和1.2%；与满分比较，均分不过50%，故患者感恩水平较低。患者参与的平均得分为3.86分(1～5分)；1、2、3、4、5分的得分占比分别为13.5%、1.8%、26.3%、1.8%和56.5%；与满分比较，均分超过50%，故患者参与水平偏低。患者治疗方案赞同的平均得分为2.44分(0～5分)；0、1、2、3、4、5分的得分占比分别为4.9%、19.4%、19.4%、43.5%、8.8%和4.1%；与满分比较，均分不过50%但接近，故患者治疗方案赞同水平偏低。

2.2 患者感恩、患者参与、患者治疗方案赞同的相关分析

Person 相关分析结果表明，患者感恩水平越高，患者治疗方案赞同水平越高(|r|=0.301，P<0.01)；患者参与水平越高，患者感恩水平越高(|r|=0.305,P<0.01)，患者治疗方案赞同水平越高(|r|=0.358，P<0.01)。可见3者关系呈现相互促进关系,见表1。

表1 患者参与、患者治疗方案赞同和患者感恩的相关性分析(r值)

2.3 患者感恩在患者参与及患者治疗方案赞同之间的中介作用

中介作用分析结果表明，患者感恩在患者参与及患者治疗方案赞同之间存在的显著中介作用。患者参与对于患者治疗方案赞同的直接作用效果为23.56%(P<0.01)，而患者感恩作为中介变量发挥的中介作用效果为5.18%(P<0.01)，见表2。

表2 患者感恩在患者参与与治疗方案赞同之间中介作用

3 讨 论

3.1 患者感恩、患者治疗方案赞同与的患者参与的关系

3.1.1患者感恩与患者治疗方案赞同

本研究发现患者治疗方案赞同水平越高，患者感恩高。有医患沟通专家认为促进与引导医务人员认识到加强医患沟通包括治疗方案的沟通、得到患者认同或赞成治疗方案，是实现自我价值及赢得患者感恩的重要途径。在现实中存在两种情形：(1)患者治疗方案赞同与患者感恩存在正相关关系，比如庄仕华现象：庄仕华曾先后当选中国守信院长、中国武警十大忠诚卫士、全国道德模范和党的十七大及十八大代表，并荣立一等功的武警新疆总队医院院长,以他为代表的一批医护人员，真心为患者付出，患者对医生万分信任尤其是“治疗方案听医生的”成了患者的绝对信任选择，2万余面感恩锦旗布满医院肝胆外科中心楼道，见证了全国乃至世界各地患者对以庄仕华为代表的医护群体的爱意与感恩[12]。(2)部分影响很恶劣的现象会减弱患者感恩与患者治疗方案赞同的相关关系。在患者知情、赞同医生制订的医疗方案，但是不理解的情形下，一旦出现事故或不良事件，患者会投诉医务人员；或患者不依从治疗方案，一旦出现治疗效果不佳或不能达到预期的治疗效果时，患者会心生抱怨；原因可能在于一些患者健康素养低，对于药物等治疗带给自己的风险和益处认识不足等[13-14]。这也提示需要进一步的研究患者感恩与患者治疗方案赞同关系的前提条件。

3.1.2患者感恩与患者参与

本研究发现患者参与水平越高，患者感恩水平越高(|r|=0.305,P<0.01)，与本研究假设吻合。值得一提的是，目前未发现其他研究报道患者感恩与患者参与之间的定量关系。相关研究主要涉及医患交流中患者参与多，其就诊的满意度提升的内容[15-16]，而患者参与如何影响其感恩、患者感恩与患者满意度的相关关系则需要后续研究来验证。也有案例报道关于患者参与较多的知情同意过程，如报销目录外的检查与药品，可能出现患者参与越多，整体满意度越差，患者感恩低的情形[17]。

3.1.3患者参与与患者治疗方案赞同

本研究发现患者参与水平越高，患者治疗方案赞同水平也越高。研究发现，在接受咨询过程中，患者对该疾病的治疗方案、预期结果、费用等事项得到了充分的认识，在参与决策的过程中，满足了其参与权的需要，也就更可能对治疗方案赞同[8,18]。本研究的结果支持此假设。

3.2 患者感恩对患者参与及患者治疗方案赞同间关系的影响

本研究结果表明：患者参与对于患者治疗方案赞同的直接作用效果为23.56%(P<0.01)，即患者参与水平越高，患者治疗方案赞同水平越高，而患者感恩作为中介变量起到的中介作用效果大小为5.18% (P<0.01)，即感恩可以增加患者治疗方案的赞同。可能原因正如《最好的抉择》作者归纳指出的，具有较高健康素养的人群有能力了解治疗手段所带来的风险和益处，更愿意参与医疗过程、更相信医生的专业，也更容易赞同治疗方案；另外有30%的医生表示在他们实际的医学决策过程中，患者的偏好是最主要的决定因素，表明患者参与越高，偏好表达越清楚，方案赞同越高。也有研究表明，感恩的产生可以提高治疗依从性，增加患者对于治疗方案的认可程度[19]。目前对三者间的实证关系研究较少，而本研究的结果填补了此类研究的空缺，也拓展了患者感恩在治疗管理领域的研究，增加了提高医疗质量与安全的手段或策略。

本研究进一步拓展了感恩在治疗管理领域的研究，不仅验证了患者参与与患者感恩的关系，同时探讨了患者感恩如何作为中介变量影响患者治疗方案赞同。本研究提示提高患者感恩，不仅需要鼓励患者参与，加强患者参与的教育与赋能，同时还需要对医务人员进行教育与赋能、创造条件让患者多参与治疗实践。而治疗方案赞同调节作用的发现，为以后制订医患沟通、医患赋能等干预策略提供了更加有效、可行的切入点。