膝关节镜下单隧道Orthocord缝线联合外排铆钉固定治疗胫骨髁间棘骨折*

高 磊 方晓辉 高立波 胡辉东 陆佳俊 吴一雄 李桂军

(苏州大学附属常州肿瘤医院骨科，常州 213000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨附着点位于胫骨髁间棘前方，在暴力作用下胫骨髁间棘易发生撕脱性骨折[1]。按照Meyers-McKeever 分型[2]，胫骨髁间嵴撕脱骨折可以分为4 型，Ⅰ型骨折可给予制动保守治疗,Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ型骨折如果保守治疗难以使骨折块完全复位，可造成骨折不愈合或畸形愈合导致ACL松弛，进而导致膝关节不稳定及功能障碍，应采取手术治疗[3]。然而，开放性手术创伤较大，术后疼痛明显，术后恢复时间较长，易出现膝关节感染、粘连等并发症[4]。因此，开放性手术已不再作为胫骨髁间棘骨折的主要治疗方法[5]。2018年1 月～2020年7 月我们在膝关节镜辅助下采用胫骨单隧道Orthocord缝线联合外排铆钉固定治疗胫骨髁间棘骨折14 例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14 例，男10 例，女4 例。年龄20～50 岁，(32.9±9.1)岁。均有明确外伤史：交通事故受伤10 例，运动受伤4 例。左侧8 例，右侧6 例。患侧膝关节疼痛明显，查体膝关节周围肿胀、压痛，前抽屉试验及Lachman试验阳性。受伤到就诊时间3～8 h，(4.8±1.5) h。术前时间2～8 d，(3.8±0.9) d。按照Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型5 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型5 例。

诊断标准：①有明显外伤史；②膝关节周围肿痛、畸形、功能障碍等阳性体征，抽屉试验阳性；③经影像学诊断Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ及Ⅳ型骨折。

病例选择标准：①Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ及Ⅳ型骨折；②新鲜骨折；③术前X线、CT、MR无合并严重平台骨折、侧副韧带断裂及严重骨质疏松等。排除标准 ：①合并皮肤软组织感染、化脓；②受伤时间超过3周的髁间棘骨折；③合并严重内脏器官疾病不适宜手术；④合并严重颅脑、胸腹部外伤。

1.2 方法

1.2.1 DePuy Mitek外排铆钉 钉体尺寸为4.75、5.5、6.5 mm，PEEK材质，见图1。缝线为铆钉自带Orthocord超强缝线。

1.2.2 手术方法 手术均由同一手术团队完成。连续硬膜外麻醉，仰卧位。常规消毒手术野，铺无菌手术单，驱血后上止血带。在膝关节髌腱两侧各做一1 cm切口，置入关节镜系统。探查ACL止点髁间嵴骨折，用刨削器清理ACL残端及髁间窝，清理关节腔内增生滑膜，清理骨床和撕脱骨块间嵌入的组织，等离子刀止血。关节镜下操作，ACL胫骨隧道建立，入口点选择胫骨结节上方1 cm，出针点位于ACL解剖止点中心，导针与胫骨轴呈55°，沿导针钻取胫骨隧道。穿入Orthocord超强缝线并交叉穿过ACL，必要时可打结加固，牵拉缝线尾端将ACL连带骨折块拉入骨隧道，胫骨端予外排铆钉收紧固定。进行反复多次关节屈伸活动，见ACL及髁间嵴骨折块固定牢固。检查抽屉试验及Lachman试验无异常。术后可调节膝关节支具辅助固定4～6 周，术后2 周行股四头肌等长收缩锻炼，之后有序增加膝关节活动度功能锻炼。

1.3 观察指标

手术时间、骨折愈合时间、疼痛VAS评分、术后影像学和并发症。采用Lysholm膝关节评分[6]评价膝关节功能采用，评分越高膝关节功能越佳。

1.4 统计学处理

2 结果

14例手术顺利，手术时间(84.6±14.2)min。术后切口均为一期甲级愈合。骨折愈合时间(4.8±1.0)月。14 例随访13～20个月，(15.9±3.2)月，未见内固定断裂、松动、骨折不愈合等并发症。VAS、Lysholm膝关节评分术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。典型病例见图2。

表1 术前后VAS、Lysholm膝关节评分比较 分

图1 A.外排铆钉及操作器械；B.铆钉置入胫骨骨隧道时对超强缝线产生挤压、收紧作用 图2女，50岁，车祸致左胫骨髁间棘骨折，左膝关节疼痛明显，查体膝关节周围肿胀、压痛，前抽屉试验及Lachman试验阳性 A,B.术前膝关节三维CT矢状面及冠状面提示胫骨髁间棘骨折，骨折处为ACL止点；C.膝关节镜下操作Orthocord缝线交叉穿过ACL；D,E.术后12个月膝关节正侧位X线片提示骨折已愈合；F.术后12个月膝关节三维CT矢状面提示骨折已愈合(箭头为胫骨端骨隧道及铆钉位置，因外排铆钉为PEEK材质，影像学上不显影)；G.术后12个月膝关节MR矢状面提示ACL形态良好，韧带张力好,未见松弛

3 讨论

与开放性手术相比,关节镜手术以创伤小、固定可靠、康复时间短、并发症少等特点，在膝关节髁间棘骨折等疾病的治疗中已替代传统开放性手术[7，8]。自Mclennam[9]1982 年报道关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折以来，随着微创技术的发展，关节镜手术已成为治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的主流[10～12]。关节镜下如何简便、有效实现骨折块复位和固定，同时避免内固定物对骨折块切割破坏，成为关节镜微创治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的重点和难点[10，13]。目前，关节镜下固定胫骨髁间嵴骨折的方法主要分为：①胫骨隧道抽出式捆扎固定，如使用缝线及钢丝等[14，15]；②直接关节腔内固定，如螺钉、空心钉、可吸收钉等。关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折最合适的手术方式尚无定论，方法虽多但均有一定不足之处：使用螺钉或钢丝固定存在关节镜下操作困难的缺点，并且需二次手术取出；胫骨多隧道存在骨桥切割并发症；关节镜下单纯缝线固定虽然操作较容易但存在固定不牢固的问题[10，16～18]。正是诸多不足促使广大骨科医生不断对关节镜下如何更加便捷、有效、安全地固定胫骨髁间棘骨折进行探索。

胫骨端单骨隧道联合外排铆钉固定治疗胫骨髁间棘骨折优点：①借鉴ACL重建时胫骨端隧道收紧固定的原理，髁间棘为前叉韧带的止点，因此，更符合重建后ACL的功能和稳定特性[19，20]。②铆钉为采用双螺纹技术的DePuy Mitek外排铆钉，拧入速度更快且拧入力矩更强固定强度有保证。外排铆钉在胫骨端的固定机制既可通过铆钉内部结构对缝线进行加压固定，又可通过铆钉与骨壁之间的挤压将缝线固定，双重固定强度更优。梁锦英等[21]报道采用外排铆钉固定治疗ACL撕脱骨折，效果满意。③外排铆钉自带张力环，确保在进钉时所有的缝线方向与植入杆保持一致，避免缝线在套管内或者螺钉向下推进时引起的缠绕，当植入杆被移除时，套管外缠绕的缝线将自动松开免打结，术中操作简便，缩短手术时间。铆钉自带2根Orthocord缝线，为新一代超强缝线，质地柔软但过线容易，方便贯穿韧带及骨隧道，打结后线结不易松脱，手术过程中轻微损伤后力学性能仍优良，更适合于骨隧道的使用。我们体会缝线联合外排铆钉固定可加强超强缝线张力，固定效果较单纯缝线更加牢固。④以往胫骨端多采用多隧道或双隧道固定，有骨桥切割、固定失效风险。本组只采用1枚外排铆钉单骨隧道固定，可避免多隧道的骨桥切割并发症，且可减少术中操作步骤，缩短手术时间。

术中操作体会及注意事项：①骨折块创面处理及有效复位是避免术后骨折不愈合的关键。髁间棘周围存在滑膜、韧带及半月板组织，术中复位不良易造成骨折块之间卡压正常组织，影响骨折愈合。因此,术中应充分暴露清理骨床和撕脱骨块间嵌入的组织。②为避免髁间棘骨块翻转，我们体会缝线在横穿ACL后应交叉环绕ACL根部骨块，必要时可打结加固，使缝线对骨块产生下压作用避免骨块受力不均产生翻转，更有益于复位骨折块。③避免多次导针穿刺ACL，尽量一次成功，减少韧带损伤及骨块脱落风险。

本法借鉴ACL重建时胫骨端隧道外排铆钉收紧固定的原理，丰富了膝关节镜下微创手术治疗胫骨髁间棘骨折治疗方式，降低医疗成本，减轻患者负担，具有社会经济效益。另外，膝关节镜辅助下单隧道Orthocord缝线联合外排铆钉固定治疗胫骨髁间棘骨折手术难度相对较小，胫骨端单隧道固定有效缩短手术时间，学习曲线较短，手术并发症较低，容易被骨科医生掌握，具有一定推广优势。当然，本研究也存在不足之处，例如缝线自身若卡压在骨折断端之间是否会影响骨折愈合还有待大样本的长期随访。