某院维持性血液透析患者营养风险筛查及高磷血症状况分析

刘盼望，秦 侃，杨 静，申世华

（安徽医科大学第三附属医院·安徽省合肥市第一人民医院，安徽 合肥 230000）

慢性肾脏病（CKD）为严重影响全球公众健康的三大慢性病之一。流行病学调查显示，我国人群CKD 患病率为10.8%，其中约有2%处于终末期，需肾脏替代治疗维持远期生存［1］。维持性血液透析（MHD）是当前主要的替代治疗方式，虽能较好地改善患者的生活质量，但无法完全清除代谢废物。随着治疗时间的推移，MHD 患者仍会出现因肾功能损伤而引发的代谢性紊乱、甲状旁腺功能亢进、矿物质-骨代谢异常、转移性钙化（如心脏瓣膜、血管、软组织钙化）等并发症，多数患者还会发生蛋白质能量消耗综合征。CKD 患者中20% ～60%有营养风险［1］，但鲜有研究关注［2-3］。本研究中由营养支持药师 （NSP）依 据 营 养 风 险 筛 查 （NRS2002）量表［4］筛查MHD 患者住院期间的营养风险，并进行危险因素分析，旨在为MHD 患者的营养治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄大于18 岁；在我院行MHD 超过6 个月；神志清楚，无交流障碍，能正确回答问题。

排除标准：合并艾滋病，精神疾病或认知障碍；接受器官移植；拒绝参与本研究。

病例选择：依据横断面调查的样本量估算公式计算，得理论样本量104 例，筛查样本量为163 例，实际样本量为102 例，均为2019 年4 月至2020 年5 月在我院肾内科住院治疗的MHD 患者（多次入院患者只调查1 次，记为1 个病例）。患者一般资料见表1。

表1 维持性血液透析患者一般资料（n ＝102）Tab.1 Comparison of the MDH patients′ general data（n ＝ 102）

1.2 方法

由NSP 在患者入院24 h 内采用营养风险筛查（NRS2002）量表对其进行营养风险筛查，并记录量表总评分。首次入院筛查结果为无营养风险者，间隔1 周重复筛查，所有筛查患者在其住院治疗72 h 内完善实验室常规检查，同时记录患者的性别、年龄、身高、体质量、疾病诊断等信息。

按有营养风险（NRS2002 量表评分≥3 分）、无营养风险（NRS2002 量表评分＜3 分），以及有高磷血症（血磷浓度≥1.78 mmol／L）、无高磷血症（血磷浓度＜1.78 mmol／L）进行分组，比较组间患者的性别、年龄、体质量指数（BMI）及血红蛋白、尿素氮、胱抑素、白蛋白、血钾、血钙、血磷水平，并对营养风险及高磷血症与各指标的相关性进行单因素分析。随访有、无营养风险患者出院3，6 个月的再住院率及高磷血症患者出院3 个月的复发率。

1.3 统计学处理

2 结果

结果见表2 至表4。随访结果显示，营养风险组患者 出 院 后 3，6 个 月再 住院率 分别 为 48.15% 和81.48%，无营养风险组患者分别为12.00%和36.00%；高磷血症患者出院后3 个月复发率为36.4%。

3 讨论

3.1 营养风险筛查的临床意义

营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险，并不是指发生“营养不良的风险”［5］。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）［6］提出，营养风险筛查、营养评定和营养干预是营养诊疗的3 个关键步骤，营养风险筛查是基础。相关肾病指南［7］指出，营养支持治疗是不可或缺的治疗方式，但对于MHD 患者，临床存在管理和实施困难。该类患者本身存在疾病性高代谢紊乱、酸中毒、食欲调节异常及氨基尿素氮蓄积而导致的食欲减退、代谢亢进及合成较少的高消耗状态、透析营养物质流失、炎症状态等因素，导致营养不良［8-9］。在住院期间易发生营养风险，不利于临床治疗。院外随访提示，存在营养风险的患者再住院率极高，营养风险会导致病情恶化，从而形成恶性循环。NRS2002 量表易掌握，NSP 能便捷、快速地以此评估患者的营养风险，配合临床对该类患者进行合理治疗，制订个体化营养干预措施，有利于改善患者的临床转归。

表2 营养风险组与无营养风险组患者相关临床指标比较Tab.2 Comparison of clinical-related indicators between the nutritional risk group and the non-nutritional risk group

表3 高磷血症组与无高磷血症组患者相关临床指标比较Tab.3 Comparison of clinical-related indicators between the hyperphosphatemia group and the non-hyperphosphatemia group

表4 营养风险、高磷血症的单因素分析Tab.4 Univariate analysis of nutritional risk and hyperphosphatemia

3.2 营养风险的及时干预

本研究中MHD 患者住院期间营养风险发生率与文献［3，8］的研究结果相符。单因素分析中，该营养风险与患者的年龄、BMI 及白蛋白、血红蛋白、血磷水平有相关性，但营养风险与BMI 呈负相关，原因可能是MHD患者无尿少尿，微水肿状态导致测得体质量偏高，BMI偏大且样本量少造成了偏移；发生营养风险患者的年龄偏大，这与年龄评分包含在量表内所引起的风险差异相关。后期随访发现，住院期间有营养风险的MHD 患者在出院6 个月内再住院率超过80%，故对该类患者的临床干预十分必要，也亟须加强。NSP 应充分发挥专业特长，对此类患者加强药学查房，及时发现其营养风险，遵从CKD 营养治疗原则［10］，对需干预的患者综合评估，选择适合的肠外与肠内营养个体化组方和制剂进行合理的营养支持。

3.3 应重视高磷血症风险

动物试验表明，高磷血症会诱导肌肉细胞萎缩，导致肌肉消瘦及营养不良［11］。临床研究表明，高磷血症可诱导氧化应激反应及全身炎性反应，从而导致蛋白质能量消耗代谢综合征，是心血管死亡风险及血管钙化的独立高危因素［12-14］。本研究结果显示，MHD 住院患者高磷血症发生率低于常规透析患者，与文献［13-14］结果不一致。原因可能是本研究为单中心调研，样本量不足，但较高的发生率应引起临床重视。高磷血症组与无高磷血症组患者的尿素氮、血钾水平有显著差异（P ＜0.05）。单因素分析提示，相对低龄、无营养风险、尿素氮水平高的患者更易发生高磷血症。NSP 应时刻关注营养指标变化，配合临床营养科加强饮食教育，提高患者的控磷意识；指导高磷血症患者合理服用降磷药物，将血磷控制在正常水平。

综上所述，部分MHD 患者住院期间存在营养风险，应重视并完善对其入院后的营养风险筛查，充分发挥NSP 在临床药学实践特别是营养干预时营养制剂的选择作用；对于伴高磷血症的患者，应加强营养宣教和药物指导，提高其对高磷血症潜在危害的认识。在此提倡构建NST，促进药师与医护及营养师的携手合作，实现技能与专业知识短板的互补，提高医疗服务和管理，以改善MHD 患者住院期间的临床结局。