术前血C反应蛋白与白蛋白比值、老年营养风险指数在老年髋部骨折患者预后评估中的价值

赵改，谢杰，刘飞，宁仁德

(合肥市滨湖医院/安徽医科大学第三附属医院 关节骨科，安徽 合肥 230001)

髋部骨折是老年人最常见的骨折类型之一，其术后并发症多，致残率和致死率高，严重影响着患者生活质量和生命安全[1]。目前，随着医疗水平的不断提高，手术方式及护理水平等均较过去已有很大程度改善或提高，但老年髋部骨折患者术后1年内病死率仍高达20%～40%[2]。因此，及时、准确地判断老年髋部骨折患者不良预后的危险因素，对提高患者的生活质量、降低死亡率尤为重要。C反应蛋白(C- reactive protein，CRP)是反映机体炎症反应的标志物之一。CRP升高是老年髋部骨折患者术后死亡的独立危险因素[3]。营养不良是髋部骨折术后患者切口感染、住院时间延长和死亡等重要因素。白蛋白是反映机体营养状态的常用指标之一。术前血清白蛋白水平与老年髋部骨折患者不良预后密切相关[4]。老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index,GNRI)是评估老年人营养状态的客观指标。GNRI与老年患者营养相关并发症和不良预后密切相关[5]。当前，关于CRP与白蛋白比值(CAR)、GNRI与老年髋部骨折患者预后关系的研究报道较少。因此，本研究通过探讨老年髋部骨折患者预后不良的危险因素，分析CAR、GNRI与患者预后不良的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年1月在本科接受治疗的135例老年髋部骨折患者的临床资料。其中男63例，女72例；年龄60～85岁，平均(74.69±13.24)岁；股骨颈骨折60例，粗隆间骨折75例。纳入标准：(1) 经CT或X线等影像学检查诊断为髋部骨折；(2) 年龄≥60岁；(3) 均为单侧新鲜髋部骨折，包括股骨颈骨折和粗隆间骨折；(4) 均行手术治疗；(5) 所有患者及其家属签署知情同意书。排除标准：(1) 高能量损伤所致多发骨折或多发伤患者；(2) 病理性骨折患者；(3) 合并恶性肿瘤者；(4) 合并急慢性感染或其他严重器质性疾病患者；(5) 严重心肝肾等功能不全者；(6) 患侧髋部手术史者；(7) 临床资料不全者。本研究已获得本院医学伦理委员会审批通过(20160101001)。

1.2 方法

收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、基础疾病(高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺部疾病)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、骨折类型、手术方式、术前美国麻醉医师协会(ASA)分级、骨折至手术时间、术后住院时间及术前肝功能、CRP等，并计算CAR和GNRI，GNRI由白蛋白及实际体质量与理想体质量比值组成，即GNRI=1.489×ρ(白蛋白)+41.7×(实际体质量/理想体质量)，其中ρ(白蛋白)的单位为g·L-1。

1.3 随访

通过电话、门诊、家庭访视等方式对患者进行12个月随访，每隔2个月随访1次，记录术后1年内出现死亡的例数，根据患者随访期间死亡的分为预后不良组(n=42)和预后良好组(n=93)。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用例数(百分率)表示，组间比较用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析影响老年髋部骨折患者预后不良的危险因素；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析CAR、GNRI对老年髋部骨折患者预后不良的诊断效能；采用Kaplan- Meier和Log- Rank检验做生存分析，比较CAR、GNRI高、低两组间的生存差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响老年髋部骨折患者预后的单因素分析

预后不良组患者的年龄、APACHEⅡ评分、ASA分级、CRP、白蛋白、CAR及GNRI与预后良好组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；预后不良组患者的性别、BMI等其他临床指标与预后良好组相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 影响老年髋部骨折患者不良预后的多因素Logistic回归分析

将上述单因素分析中差异有统计学意义的临床指标纳入多因素分析，结果显示，年龄、APACHEⅡ评分、ASA分级、CRP、白蛋白、CAR和GNRI是影响老年髋部骨折患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响老年髋部骨折患者不良预后的多因素Logistic 回归分析

2.3 CAR、GNRI预测老年髋部骨折患者预后不良的ROC曲线

CAR预测老年髋部骨折患者预后不良的曲线下面积(AUC)为0.897(95%CI为0.828～0.966，P<0.001)，cutoff值为3.52，敏感度和特异度分别为0.803、0.824；GNRI预测患者预后不良的AUC为0.878(95%CI为0.804～0.952，P<0.001)，cutoff值为74.59，敏感度和特异度分别为0.788、0.765；联合检测预测患者预后不良的AUC为0.952(95%CI为0.915～0.989，P<0.001)，敏感度和特异度分别为0.909、0.882。见图1。

图1 CAR、GNRI预测老年髋部骨折患者预后不良的ROC曲线

2.4 CAR、GNRI与老年髋部骨折患者术后1年死亡率关系

根据cutoff值CAR≥3.52为高CAR组，<3.52为低CAR组；GNRI≥74.59为高GNRI组，GNRI<74.59为低GNRI组。高CAR组患者共46例，30例出现死亡，死亡率为65.22%；低CAR组89例，16例出现死亡，死亡率为17.98%。两组患者死亡率相比，差异有统计学意义(P<0.05)。低GNRI组患者共44例，27例出现死亡，死亡率为61.36%；高GNRI组91例，15例出现死亡，死亡率为16.48%。两组患者死亡率相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

髋部骨折是骨科常见疾病之一，好发于老年人，多由间接外力所致，以股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折最常见，临床上主要以保守或手术治疗为主。目前，随着我国人口老龄化进程的不断加剧，老年髋部骨折的发生率也呈现逐年递增的趋势。而老年患者因身体机能下降、合并多种内科疾病等，对手术耐受性较差，术后1年内死亡率远高于青年患者[6]。APACHEⅡ评分可评估疾病严重程度，能有效预测患者病死率，但是其参考指标较多、操作较为复杂等，不利于基层医院在临床上应用。因此，寻找简单、有效的实验室指标来评估髋部骨折患者的临床预后，对改善患者生存预后具有重要意义。

CRP是一种由肝细胞合成的多肽分子，参与机体的免疫应答，其异常升高多与感染、创伤等因素有关。血清白蛋白水平是评估蛋白质-能力消耗的指标之一，常被用于评估围术期患者术前术后营养状态[6]，也可用于评估多种疾病(如肝癌等)的生存预后。Sercan等[7]报道，CAR升高是老年髋部骨折患者不良预后的独立危险因素，其可用于评估老年患者的生存预后，其值越高，患者预后越差。鲁齐林等[8]也证实，CAR可作为一种综合指标来评估老年髋部骨折患者术后1年内死亡率，有望成为评估患者损伤严重程度和预后情况的有效预测指标之一。患者自身的营养不良不仅可导致骨骼愈合延迟、手术部位感染和功能恢复受损，还会影响患者肢体功能恢复到骨折前的水平，严重影响患者的生活质量。GNRI作为一种新的营养状况评估指标，也是评价住院患者并发症发生率和死亡率常用方法。GNRI越高提示患者预后较好，其是行根治性放疗的老年食管癌的独立预后指标[9]。栗志磊等[10]报道，GNRI是老年肝癌患者术后并发症发生的独立危险因素，其水平越低患者术后发生严重并发症的几率越大。Atsushi[11]研究证实，生存组GNRI值明显高于死亡组，GNRI是预测老年髋部骨折术后患者的短期预后的有效指标。本研究结果显示，术前CAR、GNRI水平与老年髋部骨折患者的预后状况密切相关，这与既往研究相一致。与老年髋部骨折患者死亡发生有关的危险因素包括年龄、性别、骨折前的功能、骨折类型、手术类型、既往合并症、住院时间、术前血红蛋白和ASA分级等[12- 13]。本研究多因素Logistic回归分析示，年龄、APACHEⅡ评分、ASA分级、CRP、白蛋白、CAR和GNRI是影响老年髋部骨折患者预后不良的重要危险因素，这与以往报道[7,12- 13]相似。CAR、GNRI和两项联合预测老年髋部骨折患者预后不良的AUC分别为0.897、0.878和 0.952，提示联合CAR和GNRI评估患者预后状况的准确性更高，进而有助于指导临床治疗，改善患者患者预后。

综上所述，预后不良组患者CAR升高、GNRI降低，两者是老年髋部骨折患者预后不良的重要危险因素，联合CAR和GNRI对老年髋部骨折患者术后预后不良的预测价值更高。因此，术前应通过评估CAR、GNRI来改善患者营养状态、控制感染，进而降低患者术后的死亡风险。