凝血及炎性指标与脑梗死的相关性研究

薛冰蓉 冯 跃

(绵阳市中心医院 医学检验科， 四川 绵阳 621000)

脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性卒中，是脑血管疾病中最常见的疾病之一[1]。CI的发生与血小板、凝血系统及炎性因子等密切相关[2, 3]。不同TOAST分型的CI临床治疗反应、转归不同，因而早期分型有重要的临床意义[4, 5]。研究表明，D-二聚体(D-dimer，D-Di)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、脂蛋白相关磷脂酶A2 (lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)等可能与CI的TOAST分型相关，但研究有限且结论尚无定论[6-8]。本研究拟采用回顾性分析，旨在评估凝血、炎性因子等与CI的相关性，探讨其对CI分型的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

CI组为2018年11月～2019年9月于我院确诊的CI住院患者。纳入标准：①年龄>18周岁；②本院CT或MRI诊断CI；③CI诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]；④首发卒中患者；⑤实验室结果完整。排除标准：①哺乳或妊娠期；②合并严重心、脑、肝、肾等损害者；③近期急性感染、创伤、手术等；④合并恶性肿瘤；⑤合并风湿免疫性疾病；⑥合并慢性感染性疾病等。对照组为同期健康体检者，无心血管疾病、肿瘤等病史。

根据病因，CI可分为大动脉粥样硬化型(large artery atherosclerosis，LAA )、心源性栓塞型(cardiogenic embolism，CE)、小动脉阻塞型(small artery occlusion，SAO)、其他明确病因型(other etiology stroke，OES)和不明原因型(unknown etiology stroke，UES)共5个亚型[9]。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂

XN-20全自动模块式血液体液分析仪(Sysmex，日本)、Cobas e601分析仪(Rocho，瑞士)、日立7600型全自动生化分析仪(Hitachi，日本)和CS5100全自动血凝仪(Sysmex，日本)。血细胞分析测定试剂购自Sysmex公司，降钙素原(procalcitonin，PCT)测定试剂购自Rocho公司，hs-CRP、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、脂蛋白(a)[ lipoprotein(a)，LP(a)]和HCY测定试剂购自迈克公司，Lp-PLA2测定试剂购自重庆中元生物技术有限公司；凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)和D-Di测定试剂购自Siemens公司。

1.2.2 样本处理

所有患者于入院次日清晨采集空腹静脉血。用BD公司生产的含枸橼酸钠抗凝剂(蓝头)、分离胶促凝剂(黄头)和EDTA-K2抗凝剂(紫头)的真空采血管，分别采集静脉血约2.7 mL、5.0 mL和3.0 mL。蓝头管3000 r/min离心15 min用于凝血检测，黄头管3 000 r/min离心10 min用于生化检测，紫头管用于血细胞分析检测。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组研究对象的基线资料及各指标水平比较

CI组共纳入203例，其中男117例，女86例；年龄36～91岁，平均年龄70.32±11.76岁；由于样本数有限，本研究的病例仅分为LAA型(A组，98例)、CE型(B组，25例)(其中20例具有房颤史，但均未服抗凝药物)、SAO型(C组，28例)和UES型(D组，52例)。对照组共计90例，其中男36例，女54例；年龄47～90岁，平均年龄69.08±10.25岁。基线资料显示，CI组男性比例、伴发高血压、糖尿病、高血脂的比例均显著高于对照组(见表1)。研究结果显示，除了PLT和LDL-C外，两组间其余指标差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中CI组的APTT较对照组显著缩短，余指标均升高或延长，详见表2。

2.2 各指标与脑梗死发生的相关性及风险估计

以Cut-off值为节点分组，D-Di及中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte，NLR)与CI的发生呈中度相关(均r>0.5)，PT、INR、白细胞计数(white blood cell，WBC)、中性粒细胞计数(neutrophil，NEUT#)、PCT、hsCRP及LP(a)与CI的发生呈低度相关(r均在0.3～0.5)；除PLT是CI发生的中度风险因素外(OR=2.228)，其它指标均为高风险因素(均OR>3.0)，详见表3。

表1 基线资料对比

表2 两组各指标水平比较

表3 各指标与CI发生的相关性及风险估计

2.3 CI组各亚型间指标分析

方差分析显示，各亚型间的NEUT#、NLR、PT、INR和D-Di的差异均有统计学意义(F分别为2.910、3.391、6.927、6.935和6.321，均P<0.05)，其它指标的差异无统计学意义(均P>0.05)。多重比较显示，有差异的5项指标，在不同亚型CI间差异不一致，详见图1A～1E。其中，USE型的NEUT#显著高于其它三型(均P<0.05)。

注：A：CI不同亚型中性粒细胞水平；B：CI不同亚型中性粒细胞-淋巴细胞比值；C：CI不同亚型凝血酶原时间；D：CI不同亚型国际标准化比值；E：CI不同亚型D-二聚体水平，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001图1 CI组不同亚型之间各指标水平比较

3 讨论

本研究显示，CI组的WBC、NEUT#及NLR值均明显高于对照组，与既往研究类似[2, 10]。以计算Cut-off值为节点，WBC、NEUT#和NLR均为CI发生的高风险因素，NLR与CI的发生呈中度正相关。炎症因子的过度表达在CI的发生发展中起重要作用[11]。当机体发生CI时，白细胞会释放炎性介质，促进血管内皮细胞受损，致机体处于高凝状态，进而发生CI[12]。在此过程中，中性粒细胞的升高促进机体的炎症活化，淋巴细胞的减少进而削弱机体的保护和调节功能。因此，NLR的预测价值优于WBC和NEUT#，其值越高表示脑部血管和组织受损越重[13]。

本研究也显示，CI组的hsCRP及PCT水平显著升高，该结论与既往报道相符[6, 11, 14]；HCY浓度在CI组中显著上升，与报道结果类似[14-17]，也与一项纳入2 243例CI患者与871例健康对照的Meta分析结果相符[18]。以计算Cut-off值为节点，PCT、hsCRP和LP(a)与CI的发生呈低度正相关，PCT、LP(a)、LDL-C和HCY在CI的发生中为高风险指标。而入选的CI病例中LAA型及UES型中50%病例的病因之一为动脉粥样硬化，说明动脉粥样硬化是CI的主要病因。动脉粥样硬化发生的主要原因为炎性因子的升高及脂质代谢的异常，因此与脑血管疾病的发生密切相关[17]。hsCRP升高与急性CI的发生相关[19]。动脉粥样硬化斑块内高浓度的hsCRP通过激活补体等途径参与炎症反应，引起血管内膜损伤、血管痉挛，加快不稳定斑块的脱落，进而加重动脉管腔狭窄，发生急性CI[20]。另外，也有证据表明，hsCRP水平与斑块不稳定相关，还与CI的严重程度及进展相关[11, 21]。PCT也是CI的独立危险因素，且PCT水平升高与CI的死亡等不良结局相关[22]。HCY主要通过损伤血管，破坏凝血机制，促进动脉粥样硬化的发生[23]。LP(a) 则通过竞争纤溶酶原与Fib的结合部位，促进动脉硬化的发生和发展，参与CI的发生[24, 25]。本研究中，LDL-C水平在CI组与健康对照组中无统计学差异。尽管有部分研究显示LDL-C在CI组中显著升高[14, 26]，但也有研究与我们的结果类似[13, 15, 27]。此外，CI患者治疗后，有研究可观察到hsCRP水平降低[28,29]。

本研究还发现，CI患者出现凝血异常，其水平也与脑梗的风险相关。CI组患者APTT较对照组显著缩短，这可能与急性时相反应蛋白凝血因子Ⅷ升高相关，表示CI患者处于高凝状态，该结果与文献报道一致[30,31]，但也有文献报道未见显著差异[32]。而Fib和D-Di水平显著高于对照组，与既往研究结果类似[32,33]。本研究中，CI组的Lp-PLA2高于对照组，但两组的PLT差异无统计学意义，与既往报道相符[20, 34]。当发生CI时，血流缓慢引起凝血因子激活，机体处于高凝状态。急性时相反应蛋白Fib升高，增加血液粘稠度促进血栓形成；纤溶活性指标D-Di升高，说明体内有血栓形成或溶解过程发生，二者是中风发生、发展与诊断的敏感指标[21, 33]。Lp-PLA2受炎症因子的调节，通过水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，对动脉粥样硬化具有促动作用，同时具有很强的活化血小板作用[35]。但在CI进程中，尽管血小板活化增加，但血小板数量无显著变化。其原因可能是，一方面血小板数量不能反映血小板的活化情况，CI组的Lp-PLA2高于对照组也证实了此结论；另一方面可能也与入选的病例有关。有研究认为血小板减少是疾病预后不良的标志，但本研究入选的病例中仅有2例死亡。

本研究结果显示，NEUT#、PT(或INR)、D-Di可能有助于区分CI的亚型。首先，USE型的NEUT#水平显著高于其他三型，提示NEUT#可能有助于区分UES型与其他三型(LAA型、CE型与SAO型)。其次，CE型和UES型的PT、INR和D-Di水平虽然高于LAA型和SAO型，但CE型和UES型、LAA型和SAO型之间PT、INR和D-Di水平无显著差异。既往研究发现，CE型的D-Di水平显著高于其他亚型[6, 16, 36]。本研究未发现4种亚型之间HCY水平有显著性差异，而既往报道LAA型的HCY显著高于其他亚型[16, 36, 37]。研究结果的不一致，可能与纳入人群、性别、年龄、并发症等存在差异有关。

本研究也有一些局限性。首先，CI组男性比例更高，高血压、糖尿病、高血脂等并发症的比例也显著高于健康体检对照组。其原因可能是男性为高血压、糖尿病、高血脂的危险因素，而后三者又是CI发生的危险因素[38,39]。由于CI样本数量有限，划分到各个亚型的样本量偏少，因而得出的结论需要在更大样本量的后续研究中验证。

综上所述，D-Di、NLR、WBC、NEUT#、PCT、hs-CRP、PT、INR及LP(a)与CI的发生呈正相关，也是CI的高危因素。对CI患者常规检测凝血、炎性及血脂指标，有助于临床医生了解患者的炎症程度及高凝状态，还能结合临床其他资料进行病因分型。而临床医生在对CI患者进行病因(TOAST)分型时，NEUT#可能有助于区分UES型与其它三型。