上海市瑞金二路社区“1+1+1”签约居民首诊现况与相关因素分析

宋锐 沈芸 郁敏杰 董蔚青 马龙飞 乐嘉宜

摘 要 目的：通過对上海市黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心的“1+1+1”医疗机构组合签约居民的家庭医生服务利用情况、首诊医疗机构选择及相关因素进行调查分析，为改进家庭医生签约服务工作提供依据。方法：于2020年5月采取简单随机抽样方法抽取450名在瑞金二路街道社区卫生服务中心及其社区卫生服务站点门诊就诊的签约居民作为调查对象。调查发放问卷450份，回收有效问卷448份，问卷有效回收率99.6%。结果：63.2%的签约居民选择在社区卫生服务中心首诊，在社区首诊的主要原因依次为医生服务态度好（69.9%）、离家近（66.1%）和医疗费用自付比例低（65.2%），不愿意选择在社区卫生服务中心首诊的主要原因依次为设备和检查项目少（83.5%）、药品种类少（57.8%）和排队等候时间长（21.7%）。年龄、文化程度、罹患慢性病种类、服务项目知晓情况、接受服务频次、社区首诊接受度、家庭医生信任度和服务满意度对就诊首选医疗机构的影响有统计学意义（P<0.05）。结论：社区卫生服务中心应通过优化延伸处方目录、完善药品物流配送环节等措施改善药品配备不齐的问题，通过设立全科门诊一站式服务加强预约、双向转诊、会诊等业务对接，借助信息化建设完善检验、检查项目共享和结果互认互通功能，通过培养全科规范化培训医生逐步提升社区卫生综合服务能力，引导签约居民在社区首诊，促进分级诊疗制度建设。

关键词 社区卫生；家庭医生；首诊；签约服务

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）06-0015-04

Analysis of first visit status of “1+1+1” contracted residents and related factors in Ruijinerlu Community of Shanghai

SONG Rui1， SHEN Yun2， YU Minjie3， DONG Weiqing4， MA Longfei1， LE Jiayi5（1. General Practice Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China； 2. Prevention and Health Care Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China； 3. Nursing Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China； 4. Radiology and Imaging Department of Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China； 5. Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： Through the investigation and analysis of the utilization of family doctor services， the choice of medical institutions for the first visit and the related factors of the residents who signed the “1+1+1” combination of medical institutions in Ruijinerlu Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai to provide the basis for improving the contracted service of family doctors. Methods： In May 2020， 450 family doctor contracted residents who had received outpatient treatment service of Ruijinerlu Community Health Service Center or the community health service stations were selected by simple random sampling method as the survey objects. In this survey， 450 questionnaires were distributed， 448 valid questionnaires were recovered， and the effective recovery rate was 99.6%. Results： 63.2% of the contracted residents chose community health service centers for the first visit. The main reasons for the first visit in the community were good service attitude of doctors（69.9%）， proximity to home（66.1%） and low proportion of pocket medical expenses（65.2%）； the main reasons for unwillingness to choose the first consultation at the community health service center in order were less equipment and inspection items （83.5%）， less types of drugs（57.8%）， and long waiting time（21.7%）. Age， education level， types of chronic diseases， awareness of service items， frequency of receiving services， acceptance of the first visits in the community， trust of family doctors， and service satisfaction had statistically significant effects on the preferred medical institutions for treatment（P<0.05）. Conclusion： The community health service centers should optimize the extended prescription list and improve the drug logistics distribution process to solve the problem of uneven drug allocation； through the establishment of one-stop service of general practice outpatient， the community health service centers should strengthen the business docking of appointment， two-way referral and consultation， and improve the sharing of inspection and inspection items and mutual recognition and intercommunication of results with the help of information construction； through the training of standardized general practitioners， the comprehensive service ability of the community health is gradually improved， and the contracted residents are guided to have the first visits in the community health service center to promote the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.

KEY WORDS community health； family doctor； first visit； contracted service

*基金项目：上海市黄浦区医疗卫生重点研究发展项目（2018-2020年）（HWZFX201812）

2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]中将基层首诊作为分级诊疗制度建设的主要目标任务之一，并指出到2020年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。2015年上海市在家庭医生签约基础上开展“1+1+1”医疗机构组合签约服务[2]，通过区域医疗联合体建设工作的推进[3]，积极引导签约居民形成预约转诊、社区首诊、组合内就诊的诊疗模式[4-5]。上海市社区卫生综合改革云管理APP平台数据显示，截至2020年10月，签约居民在“1+l+1”签约医疗机构（1家社区卫生服务中心+1家二级医疗机构+1家三级医疗机构）内的就诊人次数占比为70.9%，其中社区卫生服务中心就诊人次数占比为58.2%。随着上海社区卫生服务综合改革的全面推进，签约居民就诊下沉社区效应初显[6]。目前，国内研究主要集中于签约居民首诊意愿及家庭医生签约对社区居民首诊的影响等方面，缺少对签约居民首诊的现况研究[7-9]。本文通过对上海市黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心的“1+1+1”医疗机构组合签约居民的家庭医生服务利用情况、首诊医疗机构选择及相关因素进行调查分析，为改进家庭医生签约服务工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2020年5月采取简单随机抽样方法抽取450名在瑞金二路街道社区卫生服务中心及其社区卫生服务站点门诊就诊的签约居民作为调查对象。纳入标准：（1）已与本中心家庭医生签约者；（2）年满18周岁且具有良好认知功能者。排除标准：（1）无法配合或不愿意参与本次调查者。

被调查者中，男性237名（52.9%），女性211名（47.1%）；平均年龄为（69.4±12.7）岁，其中60岁及以上老年人370名（82.6%）；高中或中专及以上学历278名（62.0%）；对医疗费用自付比例满意及非常满意的358名（79.9%）；罹患2种及以上慢性疾病的268名（59.8%）。

1.2 研究方法

调查问卷由课题组通过查阅相关文献进行编制，问卷内容包括签约居民的一般人口学资料、家庭医生服务利用情况、首诊医疗机构选择及其相关因素等。本次调查发放问卷450份，回收有效问卷448份，问卷有效回收率99.6%，调查结果显示，问卷信度为0.907，可以认为调查结果具有较高的一致性和可靠性。

1.3 质量控制方法

调查人员在调查前进行统一培训，采用自填和访问式代填相结合的方式进行现场调查，课题组主要成员负责现场核查验收。数据实行双人录入，逻辑查错，并在报告撰写阶段进一步审核其准确性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭医生服务利用情况

63.2%的签约居民选择在社区卫生服务中心首诊，在社区首诊的主要原因依次为医生服务态度好（69.9%）、離家近（66.1%）和医疗费用自付比例低（65.2%），不愿意选择在社区卫生服务中心首诊的主要原因依次为设备和检查项目少（83.5%）、药品种类少（57.8%）和排队等候时间长（21.7%）。4周内接受过至少1次家庭医生服务的占73.4%，对社区首诊接受度、家庭医生信任度和服务满意度分别为93.3%、90.1%和95.6%（表1）。

2.2 首诊医疗机构选择相关因素分析

签约居民性别、医疗费用自付比例满意度对就诊首选医疗机构的影响无统计学意义（P>0.05），年龄、文化程度、罹患慢性病种类、服务项目知晓情况、接受服务频次、社区首诊接受度、家庭医生信任度和服务满意度对就诊首选医疗机构的影响有统计学意义（P<0.05，表2）。

3 讨论

本次调查显示，63.2%的签约居民选择在社区卫生服务中心首诊，4周内接受过至少1次家庭医生服务的占73.4%，对社区首诊接受度、家庭医生信任度和服务满意度分别为93.3%、90.1%和95.6%。本次满意度调查结果与张天晔等[6]于2017年在上海市所有社区卫生服务中心进行的家庭医生服务态度满意度（95.5%）类似，高于王彤等[10]在北京市西城区、丰台区进行的家庭医生服务态度满意度（82.7%）。

在社区首诊的主要原因依次为医生服务态度好（69.9%）、离家近（66.1%）和医疗费用自付比例低（65.2%），不愿意选择在社区卫生服务中心首诊的主要原因依次为设备和检查项目少（83.5%）、药品种类少（57.8%）和排队等候时间长（21.7%），说明社区卫生服务中心的公益性、可及性和便捷性得到了签约居民的认可，但也暴露出其检查设备不足、服务效率不高和药品种类少的问题。社区卫生服务中心应通过优化延伸处方目录、完善药品物流配送环节等措施改善药品配备不齐的问题，通过设立全科门诊一站式服务加强预约、双向转诊、会诊等业务对接，借助信息化建设完善检验、检查项目共享和结果互认互通功能，通过培养全科规范化培训医生逐步提升社区卫生综合服务能力，引导签约居民在社区首诊，促进分级诊疗制度建设。

签约居民性别、医疗费用自付比例满意度对就诊首选医疗机构的影响无统计学意义（P>0.05），年龄、文化程度、罹患慢性病种类、服务项目知晓情况、接受服务频次、社区首诊接受度、家庭医生信任度和服务满意度对就诊首选医疗机构的影响有统计学意义（P<0.05）。这就要求社区卫生服务中心在做好老年人、慢性病患者等重点人群签约服务的基础上，继续加强家庭医生服务宣传，提升签约居民对“1+1+1”医疗机构组合签约服务项目的知晓度[11]，逐步将签约服务覆盖面扩展至0～6岁儿童和孕产妇等重点人群，实现全生命周期健康管理。家庭医生服务团队在提供基本签约服务的同时，应针对签约居民的差异化、个性化需求提供精准服务，对诊断不明或超出社区诊疗范围的，应通过全专联合门诊、会诊、预约转诊等方式提供进一步服务，减少签约居民就医的不便与盲目性，提升其满意度与签约后获得感。

本次调研还存在一定局限性：（1）调研数据来源于上海市黄浦区瑞金二路街道社区卫生服务中心的签约居民，样本量较少，来源单一。（2）上海市于2015年11月启动了“1+1+1”医疗机构组合签约试点工作，随着签约服务的不断深入，有必要对签约服务对分级诊疗的影响作用进行相关分析。以上问题将在今后开展进一步调查研究。

參考文献

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