腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术后血清肿危险因素分析

马 锐，王洋洋，贾立伟，张雪峰，张 成

北部战区总医院 普通外科，辽宁 沈阳 110016

外科手术治疗是成人腹股沟疝的首要治疗方法。腹腔镜手术是基于“肌-耻骨孔”的腹壁加强手术，有术后疼痛轻、恢复快、手术伤口并发症较少等优点[1]。其中，完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal repair，TEP)在腹腔镜腹股沟疝修补中占有重要地位，而TEP术后血清肿形成是其最常见的并发症之一[2]。本研究旨在探讨TEP术后患者出现血清肿的危险因素，为防治血清肿的发生提供临床依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2013年4月至2017年2月于北部战区总医院完成TEP治疗的399例腹股沟疝患者为研究对象。根据血清肿的诊断标准、定义及分型[3-4]将患者分为血清肿组(n=29)与非血清肿组(n=370)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 手术按照TEP操作标准进行：术中采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙[5]；首先分离Retzius间隙直至耻骨后，然后分离Bogros间隙至髂前上棘水平；剥离疝囊，如斜疝疝囊较大无法完全剥离，则结扎、横断疝囊；如为直疝，则采用缝合方式关闭缺损及固定假疝囊；采用聚丙烯补片进行修补；放入补片后均不固定补片。

1.3 观察指标 分析患者年龄、性别、体质量指数、病程、术前白蛋白及总蛋白、疝的类型、疝缺损大小、复发疝、疝降入阴囊、疝囊大小、手术时间、远端疝囊残留、补片的类型。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 血清肿组患者年龄、体质量指数、总蛋白、白蛋白、疝缺损大小、疝降入阴囊、疝囊大小、远端疝囊残留与非血清肿组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较/例(百分率/%)

2.2 单因素Logistic回归分析 年龄、体质量指数≥24 kg/m2、疝缺损大、疝降入阴囊、疝囊≥6 cm、横断疝囊是血清肿形成的危险因素(P<0.05)；白蛋白、总蛋白是血清肿形成的保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 出现血清肿单因素Logistic回归分析

2.3 多因素Logistic回归分析 疝缺损大、疝降入阴囊、低白蛋白、低总蛋白是出现血清肿的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 出现血清肿多因素Logistic回归分析

2.4 ROC曲线分析 白蛋白<38.8 g/L、总蛋白<63.7 g/L、疝缺损>2.54 cm可以较好地区分血清肿患者与非血清肿的患者，AUC分别为0.710、0.697、0.775。见图1。

图1 ROC曲线(a.白蛋白；b.总蛋白；c.疝缺损大小)

3 讨论

血清肿是指在组织间隙、潜在腔隙及术后形成的腔隙因渗出物积聚而形成的液体团块[6]。血清肿已成为腹腔镜疝修补术后主要的并发症之一。本研究中，两组患者疝囊大小比较，差异有统计学意义。疝囊大的患者手术治疗前疝囊大、疝囊反复突出，疝囊与周围组织粘连，术中剥离疝囊及精索壁化困难，创伤增大，术后渗出增多，易形成血清肿。在剥离过程中损伤甚至切断大量淋巴管，同时创伤刺激肥大细胞释放组胺，使微血管扩张，通透性增加，形成充血和渗出，加重了血清肿[7]。Susmallian等[8]研究表明，血清肿的大小与TEP术中残留远端疝囊的大小有关。由于疝囊大，无法完全剥离，术中横断疝囊，残留腹膜组织形成的疝囊壁会继续分泌液体，引起血清肿。另外，如术前接受过疝带、注射硬化剂等治疗，同样会造成疝囊粘连，术中创伤增加，局部组织条件差，术后血清肿发生率上升[9]。本研究中，疝缺损大和疝降入阴囊为血清肿形成的两个独立危险因素。疝缺损大、疝降入阴囊易造成手术操作复杂，且术后的潜在腔隙较大，容易形成血清肿。本研究结果表明，术前血清中总蛋白、白蛋白水平降低是疝修补术后血清肿形成的独立危险因素。血浆低蛋白引起胶体渗透压降低，促使血管内的液体向血管外、细胞间液转移，且在低蛋白的情况下，激活巨噬细胞上调免疫球蛋白的反应被抑制[10]。单因素分析结果表明，体质量指数≥24 kg/m2患者更易出现血清肿，与Tomita等[11]的研究结果一致，体质量指数大，手术操作困难，患者术后存在的死腔增大，从而促进血清肿的形成。

综上所述，白蛋白及总蛋白降低、疝缺损大、疝降入阴囊是血清肿形成的独立危险因素。疝缺损大小>2.5 cm、白蛋白<38.8 g/L、总蛋白<63.7 g/L可能为预测TEP后患者是否出现血清肿的判断依据。