结肠镜联合CEA、CA242鉴别结直肠息肉与癌变的效能研究

罗 雄， 夏于新， 孙晓梅， 李明月， 王柯涵， 吴 诚

1. 北京核工业医院 内科， 北京 100045； 2. 北京电力医院 急诊科， 北京 100073；3. 中国人民解放军总医院(301医院) 消化科， 北京 100853

随着膳食结构、生活方式等变化，我国结直肠癌发病率逐年升高，已跃居农村恶性肿瘤发病率第5位和死亡率第5位，城市恶性肿瘤发病率第2位和死亡率第4位。结直肠癌Ⅰ/Ⅱ期患者5年生存率可达90%，Ⅲ期、Ⅳ期患者5年生存率分别降低至71%、14%[1-4]。由于早期结直肠癌不易被发现，严重影响了我国结直肠癌患者的治疗和生存。癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖类抗原242(carbohydrate antigen 242，CA242)是诊断结直肠癌常用的肿瘤标志物，但长期实践证实，单纯依赖CEA、CA242具有一定假阳性和假阴性率，如直肠息肉可能引起CEA、CA242升高，影响诊断准确率[5-7]。结肠镜是一种纤维内窥镜技术，通过插入肛门逆行向上，可清晰观测肠道病变，并能获取活检组织标本、并对部分肠道病变进行治疗[8,9]。目前关于结肠镜评估病灶直径、病灶数量联合肿瘤标志物诊断鉴别息肉、结直肠癌效能的研究鲜见，为了给临床诊疗提供参考，本研究对此进行了探讨。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2019年1月～2020年4月北京核工业医院212例结直肠癌患者作为观察组，另选取同期收治100例直肠息肉患者作为对照组。本研究获我院伦理委员会审核通过，患者知晓本研究，自愿签署知情同意书。纳入标准：符合结直肠癌或息肉的诊断标准[10]；存在肠病变，行结肠镜检查者。排除标准：严重心肺功能不全者；妊娠期患者；急性腹膜炎、休克患者；有盆腔手术史者；腹主动脉瘤、肠穿孔患者；严重心脑血管疾病者；消化道出血者。

1.2 方法

1.2.1资料收集

收集患者性别、年龄、家族结直肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡等资料。采用修订中国膳食平衡指数(diet balance index-07，DBI-07)[11]评估膳食平衡状况，当各指标达到推荐量时，取值为0，反映摄入不足的指标取值为负数，反映摄入过量的取值为正数。

1.2.2CEA、CA242检测

均于入院后次日清晨患者空腹时采集肘部静脉血5 mL，3000 r/min离心10 min。采用化学发光免疫分析法检测CEA和CA242水平，试剂盒购于深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。

1.2.3结肠镜检查

入组者检查前3 d均做肠道准备，检查当日早晨空腹，采用电子结肠镜(日本奥林巴斯，OLYMPUS290Q型)，并分2次各服用清肠剂和爽(复方聚乙二醇电解质散)1包，每包用2000 mL开水冲泡，至排出物呈清水状。或通过灌肠方法做肠道准备。患者均行无痛结肠镜检查，自肛门置入带摄像镜头的细管，插入后缓缓向内推进，进入直肠、结肠直至小肠末端，酌情加气扩充肠道，并仔细观察，同时完成取样进行活检。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者临床资料、病灶直径、病灶数量、CEA、CA242表达。

(2)分析结直肠癌的相关影响因素。

(3)分析病灶直径、病灶数量与CEA、CA242表达的相关性。

(4)采用偏相关性进一步分析结直肠癌发病的相关因素。

(5)分析病灶直径、病灶数量、CEA、CA242对息肉与癌变的鉴别诊断价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床资料、病灶直径、病灶数量、CEA和CA242表达情况

两组患者年龄、家族肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡、病灶直径、病灶数量、病理类型及CEA、CA242表达相比，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者临床资料、病灶直径、病灶数量、CEA、CA242表达的对比

2.2 结直肠癌影响因素

通过Logistic回归方程对患者年龄、家族肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡、病灶直径、病灶数量、病理类型及CEA、CA242表达进行分析，结果显示上述因素均为结直肠癌影响因素(P<0.05)。详见表2。

表2 结直肠癌影响因素分析

2.3 病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达的相关性

结直肠癌患者病灶直径、病灶数量、病理类型均与CEA、CA242表达有关(P<0.05)。见表3。

表3 病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达的相关性

2.4 偏相关性分析

通过偏相关性分析，将年龄、家族肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡等其他因素控制后，病灶直径、病灶数量、病理类型、CEA、CA242表达仍与结直肠癌患者发病显著相关(P<0.05)，见表4。

表4 偏相关性分析

2.5 病灶直径、病灶数量、CEA、CA242对结直肠息肉、癌变的鉴别诊断价值

图1～图3是本文各指标诊断结直肠癌的ROC曲线。单一指标中，CEA鉴别诊断结直肠癌的AUC最大，为0.811，但仍低于各指标联合AUC的0.870，详见表5。

表5 病灶直径、病灶数量、CEA、CA242对结直肠息肉、癌变的鉴别诊断价值

图1 血清指标诊断结直肠癌的ROC曲线

图2 结肠镜检查诊断结直肠癌的ROC曲线

图3 结肠镜和血清指标联合诊断结直肠癌的ROC曲线

3 讨论

掌握结直肠癌发病相关因素，对结直肠癌针对性筛查、诊断具有积极意义。虽然目前关于结直肠癌发病相关影响因素的报道较多，但不同地域、不同调查人群研究结果异质性较大。根据既往资料，年龄、家族结直肠癌史、结直肠息肉史、膳食等是结直肠癌发病的相关因素[12-14]。本研究结果显示，除以上因素外，结肠镜下病灶直径和病灶数量、病理类型及血清CEA、CA242水平均与结直肠癌的发生有关，可能有助于结直肠癌的诊断。

息肉直径<1.0、1.0～1.9、≥2.0 cm患者浸润性癌变发生率分别为1.0%～1.3%、9.5%～9.8%、41.7%～461.%，原位癌发生率分别为1.7%～2.6%、6.5%～24.5%、12%～25%，提示直径与癌变风险有关[15]。本研究显示，将年龄、家族肠癌史、下消化道疾病史、膳食平衡等其他因素控制后，病灶直径仍是结直肠癌发病的相关因素，息肉越大，癌变风险越高。因此临床上进行结肠镜检查时，对直径较大病灶，应尽量取不同位置、多块组织活检，以防漏诊。值得注意的是，有报道[16]显示，有息肉或肠癌家族史患者，5～10 mm直肠息肉，其不典型增生、癌变风险较高，需及时摘除以防癌变，说明对较小的病变亦不能忽视，定期应用结肠镜进行复查，有利于提高癌变早期检出率，最大程度改善患者预后。

多发性息肉在大肠息肉发病中占有较高的比例[17,18]。本研究中，结直肠癌患者病灶多发率显著高于直肠息肉患者，且控制年龄、家族肠癌史等后，病灶数量仍与结直肠癌发生有关，表明与单发病灶相比，多发病灶癌变的风险更高。因此临床上进行结直肠镜检查时，若发现患者有多个病灶，应多点活检，警惕癌变的发生，若结果均为阴性，应建议患者加强随访，定期复查结肠镜，必要时实施手术摘除，以预防不良后果的发生。腺瘤性息肉是大肠的良性上皮性肿瘤，其发生率随年龄增长逐渐递增[19,20]。炎症性息肉是肠黏膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，是否会癌变目前尚存在争议[21]。本研究显示，腺瘤性结直肠癌发生率显著高于炎症性结直肠癌，而且腺瘤式病灶是结直肠癌发病的相关危险因素，提示临床应警惕腺瘤型息肉癌变的风险。在家族性多发性腺瘤病患者，可见到腺瘤数量的递增，并于数年后进展为恶性肿瘤[22]。美国国家息肉研究组认为，结肠镜发现腺瘤并给予切除的患者，其癌变风险比未切除患者低76%～90%，佐证了腺瘤的危险性[23]。因此临床应加强对腺瘤人群的结肠镜随访，以改善患者预后。

目前CEA、CA242在结直肠癌诊断中的应用价值已得到临床普遍认可。如张成大等[24]研究显示，结直肠癌患者CEA显著高于非肿瘤性结直肠疾病患者，且与肿瘤大小、分期有关，可用于结直肠癌的诊断。张鑫东等[25]报道，CEA表达阳性的结直肠癌患者平均生存时间明显缩短。陈小勇等[26]发现，CEA、CA242在结直肠癌患者中表达水平显著高于良性病变者，可作为结直肠癌的诊断标志物。本研究显示，结直肠癌患者病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达有关，佐证了采用结肠镜评估病灶直径、病灶数量、病理类型可为临床诊断结直肠癌提供参考。故本研究进行了ROC分析，结果显示，CEA鉴别诊断结直肠癌的AUC为0.811，在单一指标中最大，但仍低于各指标联合AUC的0.870，提示基于结肠镜评估病灶直径、病灶数量联合CEA、CA242鉴别诊断息肉与结直肠癌的效能最高，可为临床诊治提供重要的参考信息。

综上所述，结肠镜下病灶直径、病灶数量、病理类型与CEA、CA242表达水平有关，均是结直肠癌发病的相关影响因素，联合检测各指标有望为诊断鉴别结直肠息肉与癌变提供一个新方法。