血管介入治疗高龄患者下肢动脉硬化闭塞症时超声引导监测的临床价值

张 琼， 陈士颖， 张庆华

1. 鄂州市中医医院 超声影像科， 湖北 鄂州 436000； 2. 鄂州市中心医院 超声科, 湖北 鄂州 436000

下肢动脉硬化性闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO)是由动脉粥样硬化(AS)引起的髂总动脉和股浅动脉等下肢动脉的慢性闭塞，以下肢供血不足为主要临床特征[1]。随着人口老龄化和饮食结构的变化，LEASO的患病人口逐渐增多，其在60岁以上人群中的发病率可高达20%[2]，且LEASO患者的预后较差，并可导致截肢等严重后果，严重影响患者的生活质量[3]。虽然数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是诊断LEASO的金标准，但是，彩色多普勒超声凭借其无创、可重复和检查费用低等优点，逐渐广泛应用于LEASO的诊断[4]。在血管介入治疗过程中，超声引导监测的应用越来越广泛[5]。本研究旨在探讨彩色多普勒超声在LEASO诊断中的作用及超声引导下血管介入治疗高龄患者LEASO的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2018年1月～2020年1月于我院就诊的LEASO患者190例，年龄60～75岁，平均(65.08±10.29)岁。190例高龄患者中，男性108例，平均(66.13±9.28)岁；女性82例，平均(64.39±8.76)岁。其中，5例患者为双侧LEASO，其余患者均为单侧LEASO，受累下肢动脉共195支。

纳入标准：(1)符合2015年版下肢动脉硬化性闭塞症诊疗指南[6]；(2)LEASO临床症状明显，表现为间歇性破行、坏疽、静息痛等；(3)踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)≤0.9%；(4)无自身免疫性疾病、严重炎症反应或其他部位动静脉闭塞；(5)所有患者均进行数字减影血管造影(DSA)检查；(6)经医院伦理委员会研究批准，所有患者均签署知情同意书。

排除标准：(1)合并严重心绞痛、糖尿病、反复感染、脑血管病、消化性溃疡的患者；(2)应用抗凝药物治疗的患者；(3)合并严重心力衰竭、肾脏或肝脏疾病的患者；(4)术后未能进行长期抗血小板治疗的患者。

1.2 超声检查

应用彩色多普勒超声仪(Philips Q5，L9-3线阵高频探头，频率≥6 Hz)对患者进行检查。检查股总动脉、腘动脉时，患者取平卧位并双腿外旋；检查胫前动脉、足背动脉时，患者取平卧位并屈膝关节；检查腘动脉、胫后动脉时，患者取俯卧位。

1.3 血管介入治疗时应用超声进行监测

术前再次应用彩色多普勒超声仪明确患者LEASO的病变程度及具体位置，并做好标记。随后进行介入治疗，利用超声进行引导监测。首先，进行球囊扩张，观察球囊扩张后管腔内血流充盈状态，以及扩张处两端血流的流速。球囊扩张后立即进行超声检测，根据超声提示的管腔狭窄程度，以及收缩期峰值流速(PSV)、峰值流速比值(PSVR)的变化，评估病变处血管腔扩张情况，以及是否需要进行血管内支架置入术(PTAS)。PTAS后仍需通过超声评估血管狭窄程度、血流充盈状态、PSV及PSVR，判断支架置入成功与否。术后用拜阿司匹林、氯吡格雷给予常规抗凝治疗。

1.4 观察指标

经超声评估病变血管狭窄情况：应用彩色多普勒超声仪采集具体血流参数，根据下肢动脉内血流信号、血流的峰值流速比值、血管内径缩窄程度，对病变程度进行分级并评分[7]。(1)0分：血管正常，收缩期峰值流速比值<1.5。(2)1分：血管狭窄程度为0～49%(轻度狭窄)；收缩期峰值流速比值为1.5～2.0。(3)2分：血管狭窄程度为50%～74%(中度狭窄)；收缩期峰值流速比值为2.0～4.0。(4)3分：血管狭窄程度为75%～99%(重度狭窄)；收缩期峰值流速比值>4.0。(4)4分：完全闭塞：无血流信号。若一支血管存在多处狭窄，则按最严重处进行计分。

超声对LEASO的检出率：根据上述超声对血管狭窄的评估，将结果与DSA检查结果进行比较，对比两种检查方式对LEASO的检出率。

经超声评估介入治疗前及治疗后3个月足背动脉血流动力学指标：患肢足背动脉血流峰速、足背动脉内径、足背动脉搏动指数(PI)、血流量变化等，并对治疗前后上述超声血流动力学指标进行比较。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 超声与DSA对LEASO的检查结果比较

应用超声和DSA对LEASO患者进行检查，分别评估血管狭窄情况，结果如表1所示。超声检出192支病变血管，与DSA相比，对患者血管狭窄程度的检出率比较无显著差异(P>0.05)。此外，二者对患者不同血管的病变检出率也无显著差异(P>0.05)，见表2。

表1 DSA与超声评估患者狭窄情况比较

表2 超声与DSA对不同血管的病变检出率比较

2.2 LEASO的超声影像学表现

以患者右侧股浅动脉闭塞为例(图1)，其超声影像学表现主要为：动脉内膜-中膜层的厚度增加，内膜粗糙，回声增强。管腔内血流迂曲，或中断，病变端可见明亮的高速血流，远心端呈现为单向频谱，频谱低平或呈静脉样频谱，并有收缩期峰值流速降低。可伴有侧支循环形成。

图1 a、b：治疗前股浅动脉闭塞并伴有侧支血管形成；c、d：侧支血管在多普勒超声上的血流信号；e显示股浅动脉闭塞段血流信号，f为e的放大示意图

2.3 术前术后病变处PSV及血管狭窄情况的超声评估

利用超声引导监测进行血管介入治疗，术后3个月时复查，对病变处收缩期峰值流速(PSV)及血管狭窄情况进行超声评估。结果发现，术后3个月与术前相比，PSV有显著改善(P<0.001)。术后3个月时，发现有15支病变处出现明显的再狭窄，复发率为7.69%，通畅率为92.31%，术后血管通畅情况显著改善(P<0.001)。见表3。

表3 病变处治疗前后PSV及血管狭窄情况比较

2.4 治疗前后经超声评估患肢足背血流动力学指标

从表4可知，治疗后患肢足背动脉血流峰速、足背动脉搏动指数，以及足背动脉血流量显著改善(P<0.001)，而治疗前后，足背动脉内径均在正常范围内，无显著差异(P>0.05)。

表4 治疗前后患肢足背动脉血流动力学指标比较

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症(LEASO)是一种下肢缺血状态，主要是由动脉壁动脉粥样硬化性增厚、弹性丧失和内侧钙化导致下肢动脉硬化性狭窄或阻塞[8]，LEASO可导致疼痛、间歇性跛行等症状，严重者可出现下肢瘫痪[9]。近几十年，LEASO的发病率呈上升趋势，尤其老年患者居多[10]。DSA是诊断LEASO的金标准，但DSA是一种有创性检查，且价格较高，因此并不完全适合作为首选检查方式。超声是一种操作简便、无创无痛的检查方式，在临床上应用广泛[4]。目前，对LEASO患者的首选干预方式为介入治疗[11]，在介入治疗过程中，应用超声检测具有独特的优势，超声评估血管病变的灵敏度和准确度较高，且可以清楚显示球囊支架等相关介入耗材[5]。血管超声以二维灰阶超声对血管内部结构显像，可清晰观察到动脉壁厚度、管腔大小的变化，以及斑块的大小、位置及数量。彩色多普勒超声可以进一步提供血流方向、峰值流速、阻力、频率带宽等血流动力学指标，不但可以弥补灰阶超声易对低回声斑块漏诊的不足，还可以进一步评估病变血流动力学的变化，有助于对患肢血管狭窄程度进行评估。本研究对所有患者进行了DSA及超声检查，并比较了超声对LEASO的病变检出率，结果显示，DSA与超声两种方法对患者血管狭窄程度的检出率、对不同血管的检出率均无显著差异，说明超声检查可明确患肢血流动力学的变化及狭窄程度等，有利于LEASO的及时诊断。

本研究在介入治疗LEASO过程中应用彩色多普勒超声引导监测，不仅可以清楚显示病变闭塞及侧支循环形成情况，还可以清楚显示血流动力学变化。介入治疗LEASO过程中应用超声引导监测有以下优势：(1)与应用造影剂相比，超声引导监测可避免引起造影剂肾病等不良反应；(2)超声引导监测可实时观察导丝进入血管真腔的状态，减少血管穿孔、导丝弯曲打结等情况的发生；(3)可实时观察PTA或PTAS后的血流动力学变化；(4)可实时观察管腔、管壁及周围组织，有助于发现血肿并及时采取有效措施。在介入治疗中，超声引导监测在以下关键步骤均发挥作用：选择合理的入路；将导管送至病变近心端；引导导丝穿过狭窄闭塞处到达病变远心端；选择合适的球囊进行扩张，随后立即进行血流动力学评估，判断是否需要进一步植入支架。本研究195支血管中共有112支(57.44%)通过球囊扩张成形术成功开通，另外83支(42.56%)通过血管内支架置入术(PTAS)成功开通。

在管腔狭窄时，PSV是首先表现异常的超声参数[12]。本研究应用超声对在术后3个月时病变处PSV及血管狭窄情况进行了评估，发现治疗前后病变处PSV有显著变化。此外，超声检测也可以观察到足背动脉血流动力学指标，如血流峰速、搏动指数，以及血流量的显著变化，有助于对病情进行评估。

因此，超声是诊断LEASO的有效方法，在血管介入治疗高龄患者时，超声监测是一种有效的监测方法，可以为治疗提供有效的帮助。