2014—2018年湖南省耐药监测点结核分枝杆菌耐药监测结果分析

白桦 郭婧玮 胡培磊 易松林 文佳 刘丰平 谭云洪 白丽琼

耐药结核病，特别是耐多药结核病(MDR-TB)和广泛耐药结核病(XDR-TB)，给全球结核病防控带来了严峻的挑战。耐药结核病疫情是评价各地结核病负担和防治规划实施效果的重要指标之一。为动态掌握我国耐药结核病的流行情况、变化趋势和结核病防控成效，2013年全国启动结核病耐药监测工作，笔者现将湖南省2014—2018年5个耐药监测点的监测结果分析如下。

材料和方法

1.菌株来源：湖南省参加国家结核病耐药监测工作的监测点分别为永顺县、耒阳市、桃江县、祁东县和鹤城区。菌株分离自2014—2018年监测点登记的痰涂片阳性肺结核连续病例，在知情同意下，对鉴定为结核分枝杆菌分离株进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，并及时采集患者的基本信息填写《全国结核病耐药性监测患者信息表》。共收到5个耐药监测点1514株分离菌株，经分离培养二次传代和菌种鉴定，获得结核分枝杆菌复合群菌株1463株(96.6%)。

2.实验材料：痰涂片、痰培养及药敏试验所需材料均购自珠海贝索生物技术有限公司。药敏试验采用比例法。试验药品包括异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(Sm)、卡那霉素(Km)和氧氟沙星(Ofx)。

3.药敏试验：药敏试验于湖南省结核病参比实验室完成。5个监测点将连续纳入的涂阳肺结核患者的痰培养分离菌株运送至湖南省结核病参比实验室进行二次传代、菌种鉴定和药敏试验。

4.质量控制：包括室内质控和室间质控。从事痰涂片、培养、菌种鉴定和药敏试验的医务人员均接受过国家和省级相关培训，并通过全国抗结核药敏试验熟练度测试。痰培养和药敏试验均使用国家结核病参比室统一提供的结核分枝杆菌标准菌株(H37Rv)作为对照。

5.相关定义：(1)耐药结核病：指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药敏试验证实对1种或多种抗结核药品耐药。(2)单耐药结核病：指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药敏试验证实对1种一线抗结核药品耐药；(3)多耐药结核病：指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药敏试验证实对2种及以上一线抗结核药品耐药，但不包括同时对INH和RFP耐药。(4)MDR-TB：指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药敏试验证实至少对INH和RFP同时耐药。(5)XDR-TB：指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药敏试验证实在耐多药的基础上至少同时对1种氟喹诺酮类和1种二线注射类抗结核药品耐药。(6)耐药谱：指结核分枝杆菌分离株对所检测的6种药品出现耐药的各种组合形式。(7)任何耐药：指结核分枝杆菌分离株对任一种抗结核药品耐药。

结 果

1.基本情况：1463株结核分枝杆菌复合群菌株中，1244株(85.0%)分离自初治肺结核患者，219株(15.0%)分离自复治肺结核患者。各监测点中，耒阳市监测点分离的菌株数较多(42.0%)；各年度中，2018年度分离菌株较多(29.0%)；分离自男性患者的菌株占77.7%，分离自21～39岁年龄组患者的菌株较多，占29.9%，见表1。

表1 2014—2018年湖南省耐药监测点的1463株结核分枝杆菌复合群菌株的来源特征分布

2.总耐药率和任何耐药率：1463株结核分枝杆菌复合群菌株中，有1211株(82.8%)对6种抗结核药品敏感，有252株至少对1种及以上药品耐药，总耐药率为17.2%(252/1463)。252株耐药菌株中，189株(75.0%)分离自初治患者，63株(25.0%)分离自复治患者。耐药菌株对6种抗结核药品的任何耐药率从高到低依次为INH(9.9%，145/1463)、Sm(8.2%，120/1463)、RFP(7.0%，103/1463)、Ofx(5.2%，76/1463)、EMB(2.3%，34/1463)和Km(0.8%，12/1463)；各药品耐药率比较，差异有统计学意义(χ2=318.838，P=0.001)。

3.耐药谱：(1)单耐药谱：在252株耐药菌株中，单耐药菌株共有131株(52.0%)。单耐药率为9.0%(131/1463)，INH和Sm的单耐药率均为2.7%(39/1463)，其次是Ofx(2.2%，32/1463)；未发现EMB的单一耐药株。(2)耐多药谱：共有74株(29.4%，74/252)耐多药菌株(含广泛耐药菌株7株)，表现为10种不同的耐药类型，耐多药率为5.1%(74/1463)。(3)多耐药谱：共有47株(18.6%，47/252)多耐药菌株，表现为15种不同耐药类型，多耐药率为3.2%(47/1463)。具体见表2。

表2 2014—2018年湖南省耐药监测点分离的1463株结核分枝杆菌复合群菌株耐药谱

表3 2014—2018年湖南省耐药监测点分离的结核分枝杆菌复合群菌株的任何耐药情况

表4 2014—2018年湖南省耐药监测点分离的1463株结核分枝杆菌复合群菌株耐药和耐多药情况

5.不同来源特征菌株耐药情况：分离自复治患者的菌株耐药率(28.8%，63/219)和耐多药率(12.8%，28/219)均明显高于分离自初治患者的菌株[耐药率为15.2%(189/1244)；耐多药率为3.7%(46/1244)]，差异均有统计学意义(χ2=24.065，P<0.01；χ2=32.024，P<0.01)。分离自不同监测点、性别、年龄组患者菌株的耐药率和耐多药率的差异均无统计学意义，见表5。

表5 2014—2018年湖南省耐药监测不同来源特征结核分枝杆菌复合群分离株耐药情况比较

讨 论

耐药结核病防控作为全球控制结核病的“三大挑战”之一，已成为全球卫生领域的大难题。相比普通结核病，耐药结核病的治疗周期更长、疾病负担更重。对结核病的耐药谱进行动态监测，是因地制宜实施耐药结核病精准防控的重要举措，加强和完善耐药结核病的监测对我国结核病防控有着重要的意义。

本次调查显示，湖南省2014—2018年5个结核病耐药监测点分离的结核分枝杆菌复合群菌株对INH、RFP、EMB、Sm、Km和Ofx等6种抗结核药品的总耐药率、单耐药率、耐多药率和多耐药率分别为17.2%、9.0%、5.1%和3.2%，均低于四川省2016—2017年耐药监测的23.98%、10.78%、8.14%和5.06%[1]，也略低于上海市2013—2017年总耐药率(21.03%)和多耐药率(4.16%)水平，但耐多药率近似上海的4.98%[2]。同样，贺文从等[3]对湖南省国家耐药监测点之一的耒阳市进行了2013—2017年结核分枝杆菌耐药性特征的动态研究，结果表明其总耐药率(22.13%)高于本研究中5个监测点的结果，其主要原因是其在国家耐药监测6种抗结核药品药敏试验的基础上，增加了阿米卡星和莫西沙星，药敏试验的药品越多，耐药率就会越高。 刘彬彬等[4]报道了2012—2014年湖南省20个全球基金耐药项目点的总耐药率为37.62%，耐多药率为24.15%，高于本次调查，其可能原因之一是2013年国家耐药监测项目要求的是对所有活动性肺结核患者连续病例无论是涂阴还是涂阳均进行了痰培养分离，而全球基金项目的纳入患者侧重耐药结核病重点人群；二是湖南省结核病耐药疫情防控措施取得了成效，本次调查证实5个耐药监测点整体耐药呈下降趋势；三是两项前后的相关研究在方法学上不尽一致，标本来源、监测的范围和人群不同。

本次调查显示，耐药谱中252株耐药菌分布在30种不同耐药类型中，呈现出耐药谱的多态性和复杂性，提示在制定结核病的治疗方案时，应结合实际采取标准化和个体化相结合的方式组配合理的治疗方案。本次调查菌株对INH和Sm的耐药率较高，与同类研究结果一致[1，3，5]，INH的耐药率高可能与其多年来作为主要一线抗结核药品应用广泛而容易获得继发性耐药有关。越南的一项研究表明，Sm耐药率高的原因与临床上将其作为其他抗感染治疗用药有关[6]。趋势分析表明，2014—2018年分离菌株对6种抗结核药品的任何耐药比率的变化趋势除了对利福平耐药比率逐年下降外，对其他药品耐药比率的变化趋势稳定；耐药率呈整体下降趋势，而耐多药率未见变化，该结果与李静等[7]研究结论基本一致。

本次调查显示，虽然分离自初治患者菌株的耐药率和耐多药率明显低于分离自复治患者的菌株，但由于初治肺结核患者基数庞大，致使初治患者耐药和耐多药菌株的绝对数多于复治患者，则导致耐药结核病传播风险增大。徐飚[8]提出，要强化耐药结核病患者的关联，早期发现并及时治疗初治肺结核患者中耐药和耐多药患者，能有效控制耐药(耐多药)的传播。分离自复治患者菌株的耐药率和耐多药率均高于分离自初治患者菌株，说明既往抗结核治疗史是产生耐药和耐多药的危险因素，特别是不规则治疗，容易导致继发性耐药。

志谢湖南省国家耐药监测点永顺县、耒阳市、桃江县、祁东县和鹤城区等地区疾病预防控制中心和定点医疗机构领导和专家给予本次调查的大力支持