2016—2018年喀什地区初治涂阳肺结核患者治疗效果及其影响因素分析

麦维兰江·阿不力米提 地尔木拉提·吐孙 刘振江 西日扎提·马木提 李冠贞 欧喜超

2019年，我国新发结核病患者数约占全球报告总数的8.4%[1]。早期发现和治愈肺结核患者是开展结核病防控的最有效措施，而治愈肺结核患者成败的关键在于全程规则服药[2]，但由于受多种因素的影响，部分地区的肺结核患者仍然存在就诊延迟以及不能坚持规律和全程服药的情况，这直接影响肺结核患者的治疗效果[3]，给结核病防控工作带来诸多挑战和困难。喀什地区是新疆维吾尔自治区结核病疫情形势最严峻的地区，每年肺结核患者的登记率均位于全疆前列。全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，喀什地区15岁以上人群肺结核患病率为2727/10万，涂阳肺结核患病率为477/10万[4]。王希江等[5]研究证实，2010—2017年新疆维吾尔自治区活动性肺结核患者登记率呈现上升趋势，高于全国平均水平。根据《结核病管理信息系统》，2016—2018年喀什地区肺结核患者登记发病率分别为443/10万、489/10万和827/10万，结核病防控形势依然十分严峻。喀什地区肺结核患者治疗效果的影响因素较多，但有关研究较少且原因尚不明确。本研究对2016—2018年喀什地区完成疗程的部分初治涂阳肺结核患者治疗效果及其影响因素进行分析，探讨有效的控制措施，提高患者治愈率，防止喀什地区结核病疫情的蔓延。

对象和方法

一、 调查人群

采用分层整群抽样法，第一阶段查阅《结核病管理信息系统》，按喀什地区12个县(市)人口数，抽取大、中、小3个县区，第二阶段根据2016—2018年各县(市)肺结核年均登记发病率，按高、低分层排序，每层用抓阄方法抽取调查乡镇，按照现住乡镇地址抽取喀什地区12个县(市)结核病定点医疗机构在2016—2018年期间登记治疗且已完成规定抗结核疗程的4970例初治涂阳肺结核患者中的240例作为研究对象。在240例纳入研究的对象中，231例患者完成问卷调查、现场访谈及个案调查分析。按照《中国结核病预防控制工作技术规范 (2020年版)》[6]判定患者疗效。为便于分析，将初治涂阳肺结核患者的治疗转归分为成功治疗(治愈、完成疗程)、不良结局(死亡、治疗失败、不良反应、失访等)和其他(转入耐多药和诊断变更)。治愈、完成疗程、治疗失败、不良反应、失访、耐药和初治涂阳肺结核的相关定义参照《中国结核病预防控制工作技术规范 (2020年版)》[6]。

二、 调查方法

从《结核病管理信息系统》导出个案信息，结合《肺结核患者服药记录卡》《肺结核患者登记本》和门诊病历，对研究对象进行病案分析、问卷调查和现场访谈。调查内容包括患者一般情况、既往治疗史、治疗转归、服药管理、实验室结果及核心知识知晓情况。

三、 统计学处理

采用EpiData 3.02软件建立数据库，调查表资料由专业人员双录入电脑，核对无误后作为本次研究的分析资料。采用Excel 2013和SPSS 22.0软件进行统计描述和分析。单因素分析采用χ2检验，以初治涂阳肺结核成功治疗与否作为因变量，以研究因素作为自变量，对单因素分析差异有统计学意义的因素，再进行多因素logistic逐步回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、治疗转归情况

231例纳入调查的对象中，男100例，女131例，男女比例为1∶1.3；年龄最小者11岁，最大者82岁，中位年龄65(38,70)岁；职业以农牧民为主，占71.43%(165/231)；文化程度以初中以下为主，占67.10%(155/231)。本次调查对象中，成功治疗179例，治疗成功率为77.49%，不良结局52例(失败25例、失访8例、死亡7例、不良反应12例)。

二、影响治疗转归的单因素分析

1. 基本情况：在8个影响因素中，成功治疗者与不良结局者相比，体质量指数(BMI)和经济状况差异均有统计学意义(P值均<0.05)，性别、年龄、民族、职业、文化程度、医疗保险类型差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 社会人口学特征在不同治疗转归初治涂阳肺结核患者中的分布情况 [例(构成比，%)]

2. 检查结果：治疗2个月和5个月末痰涂片阴性患者的治疗成功率均明显高于阳性患者(P值均<0.01)，无空洞患者的治疗成功率明显高于有空洞的患者(P<0.05)(表2)。

表2 各临床特征在不同治疗转归初治涂阳肺结核患者中的分布情况 [例(构成比，%)]

3. 患者服药管理：每日在乡村医生监督下、早晨空腹顿服患者治疗成功率均明显高于其他人监督、分次服药的患者(P值均<0.01)；按规定剂量服药、未出现漏服药患者的治疗成功率均明显高于未按剂量服药、出现漏服药的患者(P值均<0.01)(表3)。

表3 服药和管理特征在不同治疗转归初治涂阳肺结核患者中的分布情况 [例(构成比，%)]

4. 结核病防治核心信息知晓情况：231例调查对象结核病防治核心信息总知晓率为68.40%(158/231)。在5条信息中，调查对象知晓4条信息的差异均有统计学意义，其中结核病防治核心信息知晓率高的患者治疗成功率均明显高于知晓率低的患者(P值均<0.01)(表4)。

表4 结核病防治核心信息在不同治疗转归初治涂阳肺结核患者中的知晓情况 [例(构成比，%)]

三、影响治疗转归的多因素分析

将单因素分析差异有统计学意义的13个因素作为自变量，变量赋值见表5。成功治疗与否为因变量进行多因素logistic逐步回归分析，结果显示：患者的BMI为18.50～24.00、2个月末痰涂片阴性、5个月末痰涂片阴性、按剂量服药、未出现漏服药、知晓肺结核的主要传播途径和治疗多久后可以停药是初治涂阳肺结核患者治疗效果的保护因素(表6)。

表5 多因素logistic回归分析变量赋值表

表6 初治涂阳肺结核患者治疗转归影响因素的多因素logistic回归分析

讨 论

目前，WHO推荐的直接面视下短程督导化疗(DOTS)是国内外公认的控制结核病最佳且最有效的措施，初治涂阳肺结核患者抗结核药物化学治疗只要严格遵循“早期、联合、适量、全程、规律”用药5个原则，并有严格的管理措施，90%以上的患者能够治愈[7]；但是部分患者由于化疗方案不合理、不规律治疗、就诊延迟和药物不良反应等原因，导致治疗效果并不满意。本研究发现，喀什地区初治涂阳肺结核患者治疗成功率低，这可能是由多方面的原因引起的。通过多因素分析发现，DOTS策略执行下仍有部分患者出现不按剂量规律服药；此外，患者防治意识淡薄也是影响治疗效果的主要影响因素。因此，我们一定要重视对初治涂阳肺结核患者的规范化管理，有效保证肺结核患者在治疗过程中坚持规律用药，完成规定疗程，提高初治涂阳患者的治疗成功率。

本研究发现，治疗成功和不良结局患者的BMI差异有统计学意义，也是导致患者治疗失败的影响因素之一，这与Hayashi等[8]的研究结果一致，提示应改善农村地区人群营养状况，有助于提高患者治疗成功率。自2017年9月，喀什地区开始对活动性肺结核患者提供免费营养早餐服务，每日在指定的村级集中服药点进行监督服药，提供营养支持并改善患者体质，但仍有部分活动不便或伴有并发症的肺结核患者未能耐受抗结核治疗，时而出现漏服药或不规则服药现象，导致治疗成功率下降。既往研究结果表明，涂阳肺结核患者治疗2个月末痰涂片阴转率是评价结核病化疗效果的重要指标之一，如果治疗2个月末痰菌未阴转，预示患者完成治疗疗程后治疗失败的风险较高[9-10]。本研究发现，2个月和5个月末痰涂片阴性是导致喀什地区初治涂阳肺结核患者治疗失败的影响因素，提示在治疗过程中应高度关注2个月末痰涂片阴转情况，及早采取针对性的干预措施，如延长强化期治疗、集中隔离治疗及营养支持等。Balabanova等[11]研究表明，患者感染非结核分枝杆菌或耐药结核分枝杆菌也是导致治疗失败的主要原因之一。因此，应及早开展菌种鉴定和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，在未能及早获得菌种鉴定或药敏试验结果的情况下，对短期化疗2个月末痰菌仍然阳性的患者应提高警惕，适时调整化疗方案，改善治疗效果。结核病防治核心信息知晓情况也是患者治疗成功的影响因素之一，这与连展等[12]的研究结果一致。喀什地区肺结核患者大多数分布在农村，由于患者文化水平低，不能充分认识到结核病的危害，当自觉症状缓解或消失时会自行中断治疗，导致病灶迁延不愈，治疗失败。因此，应进一步加强“集中服药+营养早餐”新疆结核病管理模式，开发适合少数民族语言的宣传材料，加强针对性健康教育。同时，加大喀什地区结核病精准信息化管理平台建设步伐，通过图片或视频方式动态监测患者服药过程和药物不良反应，避免漏服药或中断治疗。

提高初治涂阳肺结核患者的治疗成功率可减少患者治疗失败、复发和耐药的发生[13]，喀什地区初治涂阳肺结核患者治疗成功率低，导致复治、耐药和耐多药肺结核患者随之增多，对该地区结核病防治工作带来的难度和挑战不断加大，提示应重视初治涂阳肺结核患者的治疗管理、营养支持和健康宣教等工作，结合患者自身、卫生服务机构和治疗管理等多方面的因素采取有效的防控和干预措施，进而提高初治涂阳肺结核患者治疗成功率。首先，要提高结核病患者对自身疾病的认识，加强结核病防治知识的宣传教育，强调规律服药的重要性，使患者知晓治疗期间可能出现的药物不良反应，如肝肾功能损伤、过敏、胃肠道不适等，并定期到医院复查，及时和结核病门诊医生沟通，避免擅自停药[14]。其次，要加强医疗卫生服务，设立集中服药点加强患者管理，对活动不便的患者将药品送至患者家中，在医务人员的直接面视下进行服药。医护人员的态度和责任心也是影响患者治疗的重要因素，提升医护水平并将肺结核患者的治疗管理、营养支持和健康宣教作为下一步工作重点，将有助于提高喀什地区初治涂阳肺结核患者的治疗成功率。

本研究不足之处在于未能对纳入患者的菌种鉴定和药敏试验结果进行分析，下一步我们将在本研究结果的基础上开展更深入的调查，扩展研究对象或集中在小范围内提高抽样比例以进一步验证本次研究结果，同时，结合菌种鉴定和药敏试验结果对喀什地区初治涂阳肺结核患者治疗效果的影响因素进行深入分析。