快速康复外科护理模式对下咽癌患者吞咽功能及生活质量的影响

陈小英　谢常宁

[摘要] 目的 探討快速康复外科护理模式对下咽癌患者吞咽功能及生活质量的影响。 方法 选取90例下咽癌患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各45例。对照组给予下咽癌围手术期常规护理，观察组在此基础上给予主要针对吞咽功能的规范快速康复外科护理。对比两组干预前后吞咽功能、吞咽能力康复效果、生活质量及并发症。 结果 干预后，两组洼田饮水试验评定分级比较差异明显（P<0.05）;干预前后，两组洼田饮水试验评定分级比较，差异有统计学意义（P<0.05）。干预前，对照组、观察组VFSS评分和QLQ-C30评分分别为（3.51±0.72）分、（75.42±6.38）分、（3.47±0.83）分、（76.01±6.65）分;干预后，对照组、观察组VFSS评分和QLQ-C30评分分别为（6.02±1.83）分和（83.56±8.04）分和（7.55±2.54）分和（90.23±9.75）分;与干预前比较，干预后两组VFSS评分和QLQ-C30评分均升高，差异有统计学意义（均P<0.05）;干预后，观察组VFSS评分高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。观察组临床总有效率明显高于对照组（88.89% vs. 71.11%），差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症总发生率低于对照组（15.56% vs. 35.56%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与常规护理模式比较，快速康复外科护理模式可明显改善下咽癌患者吞咽功能，提高其生活质量，减少并发症发生，值得推广。

[关键词] 下咽癌;快速康复外科护理模式;吞咽功能;生活质量

[中图分类号] R473          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）04-0165-04

Effect of rapid rehabilitation surgical nursing model on swallowing function and quality of life of patients with hypopharyngeal carcinoma

CHEN Xiaoying   XIE Changning

Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Center， Xiangya Hospital Central South University， Changsha   410008， China

[Abstract] Objective To explore the effect of rapid rehabilitation surgical nursing model on swallowing function and quality of life of patients with hypopharyngeal cancer. Methods Ninety patients with hypopharyngeal carcinoma were selected as the research objects and randomly divided into the control group and the observation group， with 45 cases in each group. The control group was given routine perioperative nursing care for hypopharyngeal cancer， and the observation group was given standard rapid rehabilitation surgical care mainly for swallowing function on this basis. The swallowing function， the rehabilitation effect of swallowing ability， quality of life， and complications were compared between the two groups before and after the intervention. Results After the intervention， there was a significant difference in the evaluation grading of the Watain drinking water test between the two groups（P<0.05）. Before and after the intervention， there were significant differences in the evaluation grading of the Watain drinking water test in the two groups， and the difference was statistically significant（both P<0.05）. Before the intervention， the VFSS score and QLQ-C30 score of the control group and the observation group were（3.51±0.72） points， （75.42±6.38） points and （3.47±0.83） points， （76.01±6.65） points， respectively. After the intervention， the VFSS score and QLQ-C30 scores were（6.02±1.83） points， （83.56±8.04） points and （7.55±2.54） points， （90.23±9.75） points， respectively. Compared with those before the intervention， the VFSS score and QLQ-C30 score of the two groups increased after the intervention， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After the intervention， the VFSS score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（all P<0.05）. The total clinical effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group（88.89% vs. 71.11%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（15.56% vs. 35.56%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional nursing model， the rapid rehabilitation surgical nursing model can significantly improve the swallowing function， improve quality of life， and reduce complications in patients with hypopharyngeal cancer. It is worthy of promotion.

[Key words] Hypopharyngeal carcinoma; Rapid rehabilitation surgical nursing model; Swallowing function; Quality of life

下咽癌好發于50～70岁，是头颈部常见恶性肿瘤之一，占3%～5%，在全身恶性肿瘤中占0.8%～1.5%;近年数据显示其发病趋年轻化且稳步上升，应引起重视[1-2]。截至目前，手术治疗仍是下咽癌的主要手段，但易导致患者吞咽功能障碍，主要表现为食物咽下困难、误咽、误吸、呛咳等症状，影响患者生活质量，严重时可致患者出现窒息死亡，因此如何改善下咽癌术后吞咽功能十分重要[3]。研究表明，术后有效的护理是促进吞咽功能恢复和患者康复的关键，但对于下咽癌具体护理模式目前尚无统一标准[4]。快速康复外科护理是源自欧美国家的一种围术期新型护理模式，旨在促进术后康复、缩短住院治疗时间，最初主要应用于冠状动脉搭桥术，现已广泛应用于心胸外科、普外科、妇科、骨科及乳腺外科等领域[5-6]。但关于快速康复外科护理在下咽癌中的应用报道较少。本研究选取90例下咽癌患者作为研究对象，探讨快速康复外科护理模式对下咽癌患者吞咽功能及生活质量的影响，旨在为下咽癌手术患者护理模式选择提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月于我院诊治的90例下咽癌患者作为研究对象，纳入标准：（1）病理证实为下咽癌，符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组制定《下咽癌外科手术及综合治疗专家共识》中“下咽癌”诊断标准[7];（2）首诊;（3）均顺利完成下咽癌手术治疗;（4）依从性良好。排除标准：（1）术前已存在吞咽功能障碍;（2）入院前已接受任何抗下咽癌治疗;（3）合并其他恶性肿瘤;（4）存在沟通障碍。将其随机分为对照组和观察组，每组各45例;本研究所有患者及家属均知情且签署同意书，并通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均由同一组医护团队实施下咽癌手术治疗，但对照组给予下咽癌围手术期常规护理，包括术前简单健康宣教、完成术前各种检查及胃肠道准备、术中心电监护及输液控制、术后病情观察、吞咽及饮食指导等。

观察组在此基础上给予主要针对吞咽功能的规范快速康复外科护理。具体为：第一，详细宣教：入组当天由责任护士通过视频、PPT及宣传册向患者及家属讲述下咽癌基本情况、麻醉及手术流程、预期目标、术后可能出现的并发症及处理方案，加强依从性。第二，术前心理辅导：入组当天由责任护士讲解成功案例，舒缓患者焦虑及紧张情绪，增强其信心，必要时还可为患者定时播放轻音乐及喜剧电影等。第三，术前呼吸训练：示范并指导患者循序渐进完成本科室制定的包括抬臀、缩唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽在内整套术前呼吸训练。第四，制订针对吞咽功能康复的具体训练方案，遵循从易到难的递进原则（吞咽肌群训练—呼吸道保护训练-强化声门闭合），其中吞咽肌群锻炼包括：（1）咬肌运动：示范并指导患者张口（幅度30°～45°），维持5～10 s后松弛，并嘱下颌左右运动，整套动作循环10次;（2）舌肌运动：示范并指导患者做伸舌、卷舌、弹舌、咬舌及顶腮运动，每个动作重复10次;（3）吞咽反射训练及咽冷刺激和空咽训练：用棉签沾少许冰冷柠檬汁触碰患者腭弓、舌根及咽喉壁组织，诱发吞咽动作以提高患者对知觉的敏感度，每次刺激3～5 s，间歇30 s后重复此动作，持续5 min;呼吸道保护训练：示范并指导患者进行吸气、屏住呼吸、空咽、吞咽及自主咳嗽整套动作，重复10次;其中强化声门闭合训练：示范并指导患者经鼻孔深吸气-闭唇屏气5 s，并发长“a”音，以上动作重复10次;以上吞咽功能训练分别在早、中、晚执行，避开进食前后30 min。

1.3 吞咽功能评估

分别于护理干预前后采用洼田饮水试验和电视X线透视吞咽功能检查（Videofluoroscopic swallowing study，VFSS）评估患者吞咽功能。其中洼田饮水试验评定方法[8]，嘱患者端坐位，饮30 mL温开水，根据所需时间及呛咳情况不同共分为5级：（1）1级：顺利1次将水咽下;（2）2级：需分2次以上咽下所有水，但无呛咳;（3）3级：可1次咽下，但期间发生呛咳;（4）4级：需分2次以上咽下所有水，且存在呛咳;（5）5级：不能将水全部咽下，且存在频繁呛咳;其中1级为吞咽功能正常;2级为吞咽障碍可疑，3～5级为吞咽障碍。VFSS[9]：采用数字胃肠镜了解患者咽喉部解剖结构、观察吞咽及误吸等情况，总分为10分，分数越低吞咽障碍越严重;其中造影剂进入喉前庭到达声襞以下者为误吸，立即停止检查。

1.4 临床疗效评估

参考文献[10]评估护理干预后临床疗效，共分为4个等级：治愈：吞咽障碍完全消失，洼田饮水试验评定1级;显效：吞咽障碍部分消失，洼田饮水试验评定提升2级;有效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评定提升1级;无效：洼田饮水试验评定等级无明显改善或仍在3级及以上。其中总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.5 生活质量评估

采用欧洲癌症研究与治疗组织制定的生活质量核心量表（EORTC QLQ-C30）对患者生活质量进行评估[11]，该量表主要包括躯体、角色、认知、情绪及社会功能5个项目，每个项目20分，总分100分，得分越高说明患者生活质量越佳。

1.6  并发症发生情况

记录并统计所有患者术后并发症发生情况，主要包括咬肌痉挛、误吸、吸入性肺炎等。

1.7 统计学方法

用SPSS20.0统计学软件分析本研究所有数据。其中计量资料用（x±s）描述，组间比较用独立样本t检验，组内干预前后比较用配对t检验;计数资料用%描述，用χ2比较;等级资料比较用秩和检验;P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

對照组和观察组在性别、年龄、吸烟、饮酒、肿瘤部位、病理类型、手术方式方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组干预前后洼田饮水试验评级比较

干预前，对照组和观察组洼田饮水试验评定分级比较无明显差异（P>0.05）;干预后，两组洼田饮水试验评定分级比较，差异有统计学意义（P<0.05）;干预前后，两组洼田饮水试验评定分级比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组干预前后VFSS评分比较

干预前，对照组和观察组VFSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与干预前比较，干预后两组VFSS评分均升高，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后，观察组VFSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组临床疗效比较

观察组临床总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组干预前后生活质量评分比较

干预前，对照组和观察组QLQ-C30评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与干预前比较，干预后两组QLQ-C30评分均升高，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后，观察组QLQ-C30评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 两组并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

下咽癌是一种以鳞状细胞癌为主的恶性肿瘤，确诊时多为中高分化，放疗敏感性差，以手术治疗为主，对咽喉正常功能损伤较大;国外有数据统计，咽喉部恶性肿瘤术后吞咽困难发生率为50%～75%[12]。在本研究中，90例下咽癌术后患者中吞咽困难者达76.67%（69/90），与前述结论基本一致。研究发现，若患者吞咽障碍未得到及时干预可造成咽喉部肌群萎缩，吞咽反射无法完成，最终导致吞咽功能受损，其中误吸是其最常见并发症，而在误吸患者中约1/3将发生吸入性肺炎，影响疾病康复[13]。此外，吞咽障碍患者无法有效自行进食，多需要鼻饲等其他方式进行辅助，营养无法完全吸收，且长久以往易产生厌世心理，生活质量差[14]。因此早期发现评估及护理对下咽癌术后患者十分重要。但在传统护理工作中缺乏对于吞咽功能障碍的重视，只有转专业康复病房的患者才会接受吞咽功能针对性评估及有效干预;现代康复医学认为，神经肌肉存在很大的可塑性，经有效的护理干预可促进患者功能恢复[15]。

快速康复外科护理并无固定模式，循证理念贯穿其中，但其实施又受众多因素和措施的相互作用及共同影响，既可应用于整套护理流程，又可针对某部分进行干预，最终目的均为促进患者康复[16]。有研究发现，年龄、肿瘤临床分期及手术方式是导致下咽癌术后吞咽障碍发生的主要因素[17]。在本研究中，对比两组临床资料发现两组在性别、年龄、吸烟、饮酒、肿瘤部位、病理类型、临床分期、手术方式方面比较差异均无统计学意义，基本排除因以上因素所导致的临床疗效差异。本研究制订的快速康复外科护理模式主要针对术后吞咽功能恢复，针对吞咽功能康复制订了详细的训练计划。洼田饮水试验是临床常用的一种吞咽功能测评方法，具有简单易行的优点，护理人员可根据患者吞咽障碍程度制订个体化训练计划;但前者主观性较强，为更好地评价患者吞咽功能，本研究将VFSS也纳入评估行列，其诊断敏感性和特异性均高于前者，是目前公认的“金标准”。对比两组干预前后洼田饮水试验分级和VFSS评分发现，干预后两组吞咽功能均明显改善，尤以观察组更佳，说明与常规护理比较，快速康复外科护理可有效改善下咽癌术后吞咽障碍情况。此外，基于前述结论中心理健康对术后康复和生活质量的影响，本研究还将心理辅导列入护理干预中，对比两组QLQ-C30评分发现，观察组QLQ-C30评分明显高于对照组，提示快速康复外科护理在提高患者生活质量也展现了其优势。最后，本研究还进行了吞咽障碍常见并发症比较，发现观察组并发症总发生率明显低于对照组，说明与常规护理比较，快速康复外科护理模式更能保证患者护理过程中的安全性，与Coyle等[18]部分结论一致。

综上认为，与常规护理模式比较，快速康复外科护理模式可明显改善下咽癌患者吞咽功能，提高其生活质量，减少并发症发生，值得推广;后续将通过扩大样本量进一步验证，提高其应用价值。

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（收稿日期：2020-09-14）