从开阖枢论脾肾阳虚型泄泻*

翟雪娟 毛慧芳 梁永林 颜春鲁

1 开阖枢

1.1 开阖枢的渊源“开阖”的概念最早见于《道德经》：“天门开阖，能为雌乎？”说明人的生命和自然运化是融为一体的，即天人合一的道理。“阖枢”的概念最早见于《易经》：“是故阖户谓之坤，辟户谓之乾，一阖一辟谓之变，往来不穷谓之通”，“阖”指闭，“辟”指开，“一阖一辟”指阴阳二气相互交感，刚柔相济，阐述了新事物逐渐代替旧事物以适应天地万物衍变的道理[1]。完整的“开阖枢”理论，首见于《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”三阴三阳“开阖枢”不仅反映脏腑阴阳气化运动的过程，而且体现人体三阴三阳经的功能及生理病理特点。此后，随着中医理论体系的不断发展和完善，后世医家对“开阖枢”思想的理解和研究更加深入。

1.2 开阖枢的含义“开”即言太阳、太阴向外宣发布散的作用；“阖”即言阳明、厥阴向里化生收敛的作用；“枢”即言少阳、少阴的转枢调节的作用[2]。各医家从不同的角度理解“开阖枢”思想，形成百花齐放，百家争鸣之景象。以“门户”之说来解释三阴三阳，“开”指门栓，即打开舒展、开达向外；“阖”指门板，即关闭收缩、收敛向内；“枢”指门轴，即转动传输的枢纽之意[3]。梁永林教授另辟蹊径，用“河流”比喻三阴三阳经的功能特点，以阳经为例(见图1)，把经脉的运行路线比作河流分支汇聚到大海的景象，太阳经就是河流的源头，阳气由此释放出来即为“太阳开”；阳明经就是河流的尽头“大海”，阳气在此汇聚，即为“阳明阖”；少阳是河流的分支，如果太阳转输至阳明的途中受到阻碍，部分阳气就会改变流动方向，借助少阳经汇合于阳明经。由此可见，开阖枢理论蕴含于三阴三阳运输流注之始终，变幻无穷，生生不息[4]。

图1 “三阳开阖枢河流传交关系”示意图

1.3 太阴为开太阴为开，指太阴主三阴之表为开，属肺脾二经。肺主通调水道，运行体内水液于周身肌肤，故太阴为开。《素问·厥论》：“脾为胃行其津液”，即脾主运化，将饮食物化为水谷精微，吸收并转输到全身脏腑。《素问·经脉别论》中记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”这句话凝练地阐释了人体津液的代谢过程。脾胃在五行中属土，居中央以灌四旁，具有坚定的中心斡旋能力，是其他脏腑正常运行的关键和前提，故太阴为开。太阴主开，与体内气血精液布散紧密联系，若太阴开之太过，脾虚运化失司，清浊不分发为泄泻。

1.4 少阴为枢少阴为枢，指少阴居三阴之中，为出入之枢纽，属心肾二经，主载水火之气。少阴枢机正常运行则水火既济，即心火下降于肾，以资肾阳，使肾水不寒；肾水上济于心，以资心阴，使心火不亢。二者相辅相成，互济互制，使体内阴阳之气达到平衡状态，即阴平阳秘，君相安位。肾为先天之本，脾为后天之本，脾运化水谷精微藏于肾为肾精，精血同源，肾枢转血液于肝，故少阴为枢(见图2)。肝藏血、心主血、脾统血，心推动肝之藏血周流全身，最终归统于脾土，故少阴心亦为枢(见图2)。心肾既济，共同掌控少阴枢机之运行，若枢机不利，必然影响开阖功能。

1.5 厥阴为阖厥阴为阖，指厥阴主三阴之里为阖，收敛涵养。厥阴为肝，五行属木主升发散，喜条达而恶抑郁。《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，即脾主运化经心主血脉藏于肝内，脾气散精经肾之气化藏于肝中(见图2)，肝疏泄所藏之血，化生精汁藏于胆腑，故厥阴为阖。肝主疏泄，体阴而用阳，使气机通达、精神调畅；心主血，肝藏血，脾胃为气血生化之源，即人体的血液生化于脾，贮藏于肝，再通过心气推动以运行全身，故脾运健旺，生血有源，则肝有所藏(见图2)。条达肝阳，敛养肝阴，则厥阴阖之有权，内外气血和调。

图2 “三阴三阳开阖枢传交关系”示意图

2 脾肾阳虚型泄泻

泄泻是因脾胃运化失职，湿邪内盛所致，大便溏薄而势缓者为泄，大便清稀如水样而直下者为泻，泄泻病位在肠，主病之脏在脾，与肝肾密切相关[5]。脾为后天之本，肾为先天之本，先后天相互资生，脾胃运化依赖肾之气化，肾中精气的充盈依赖水谷精微之培育。脾肾阳虚型泄泻是常见的泄泻类型，因肾阳亏虚，气化失司，饮食水谷不能腐熟，清浊不分发为泄泻所致，表现为腹泻日久不愈、大便溏薄、清稀如水样、多在黎明前发生，伴有口渴多涎、喜暖喜按、腰膝酸软、小便清长、舌淡苔白、脉沉细无力。临床多选用四神丸治疗脾肾阳虚型泄泻，以温肾助阳、涩肠止泻。

3 从“开阖枢”论治脾肾阳虚型泄泻

中医认识疾病坚持整体观念，从“开阖枢”论治脾肾阳虚型泄泻也要坚持全局思维。从“审证”来看，枢机不利，可导致开阖失常；反之，开阖失常，也会引起枢机不利。从“施治”来说，有“运枢以开阖”和“开阖以运枢”[6]。“开”“阖”“枢”三者相互联系且相互影响，任何一方失职，都会引起相关疾病，其中“枢”的中央斡旋机能最为关键。从“开阖枢”论治脾肾阳虚型泄泻应牢牢把握太阴开太过和少阴枢不及这2个病机要点。

3.1 太阴开厥阴阖太过从“开阖枢”角度来说，太阴开太过，转输阴津过多致湿困中焦，涵养过盛，脾气不升反降，运化失职，不能吸收转输水谷精微，谷反为滞，水反为湿，混杂而下为泄泻。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”也道出了脾气不升而发泄泻的病机所在。厥阴阖太过，则肝之阴血过多，濡养太旺使肝气不舒，肝失疏泄，调达受阻，木不疏土致脾胃气机失调，运化失职，水谷不化发为泄泻。厥阴阖太过迁延不愈，肝气郁结深重，木旺乘土，脾胃运化无权，水饮不化更剧发为泄泻。

3.2 少阴枢不及少阴枢不及，则太阳开阳明阖不及，转输与闭阖阳气于周身过少。太阳开不及，阳气疏散失职，心为君火居上。首先阳气不足，心阳不能下济于肾，故肾为相火居下阳气亦亏虚，脾脏失去肾阳温煦，寒湿内生，运化失职发为泄泻。阳明阖不及，阳气不足，胃寒则运化无权，大肠寒则传导失司，气化不利，寒湿内生，水液停聚发为泄泻。《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，阳气不足导致脾肾二脏阳气亏虚，脾不运化，肾失气化，水液代谢失常发为泄泻。脾经少阴枢转输于少阳，少阳枢转输于太阳膀胱和大肠(见图2)，少阴少阳枢机不利，膀胱气化失司，水液停聚发为泄泻。病机十九条记载“诸厥固泄，皆属于下”，少阴枢不及，日久肾阳愈加不足，无力温煦，火不暖土，脾失健运则饮食水谷不能腐熟，清浊不分而成泄泻。

3.3 脾肾阳虚型泄泻治疗从“开阖枢”论治脾肾阳虚泄泻要紧紧围绕太阴开太过和少阴枢不及这2个要点。四神丸自问世以来，对脾肾阳虚型泄泻疗效显著，是治疗五更肾泄之专方[7]，全方由补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子四药组成。汪昂《医方集解·祛寒之剂》指出，补骨脂又名破故纸, 归脾、肾经，其味辛苦性温热，为壮火益土之要药[8]。他还指出：“盖久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣”[9]。补骨脂旨在补少阴枢不及，有助肾阳、温脾胃的作用。肉豆蔻为太阴病之要药，《玉楸药解》记载其性温，入脾、胃经，可温中燥土、消纳水谷、敛涩大肠、消食止泄，纠正太阴开之太过导致的脾气亏虚。《汤液本草》记载吴茱萸性温热，入厥阴肝经，可缓厥阴阖之太过，使肝血充盛而不瘀滞，疏泄正常[10]。吴茱萸还可入肾经，《普济方集要》提出盐制吴茱萸治脏寒频泄。盐制吴茱萸味咸，咸能入肾，引药入经，温暖肾寒，专补少阴枢不及。有医家考证发现五味子“生熟异用”有不同效果，且醋五味子优于生五味子。醋五味子味酸，酸能收涩，收敛肺气，金水相生，可使肾气舒畅。四神丸药名为四神, 是方中四味药相配治疗神速之意。吴茱萸、五味子、补骨脂依次是从肝、肺、肾论治泄泻，旨在恢复三阴“开阖枢”功能，相辅相成，是治疗脾肾阳虚型泄泻的要方。太阴厥阴开阖不及，少阳枢不及，则少阴枢太过，太阳阳明开阖太过(见图1)。太阴开不及，脾气亏虚，运化无力，可见水谷不化、不欲饮食、大便次数增多，再加上少阴枢转不利，肾阳亏虚不能温化脾土，见清谷下利、腰膝酸软、形寒肢冷。水土相互影响，日久不愈则滑脱不禁，治疗上宜涩肠止泄，温中补虚，选用真人养脏汤。

4 总结

综上所述，从三阴三阳“开阖枢”理论把握脏腑气机运行关系对论治脾肾阳虚型泄泻有重要的临床指导意义。以开阖枢来理解，脾肾阳虚型泄泻的病机以太阴开之太过和少阴枢转不及紧密联系，治疗时要在把握病机的前提下，坚持整体观念和全局思维，重点恢复三阴三阳开阖枢的正常功能。太阴开之有度，少阴枢转有权，气机通畅，阴阳相合，脾肾阳虚型泄泻方可痊愈。