探讨糖尿病肾病血清Hcy、β2-MG和PTH水平及其与肾脏损伤的关系

蒋刚健，郭伟杰，武文豪，陈庆丰，曹兴华

（漯河市中心医院1.检验科；2.肾病内科，河南 漯河 462000）

随着社会发展和生活水平改善，糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率近年来明显升高，据统计2014年全球DM患者数量约3.87亿，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）占比85%～95%[1]。肾脏是DM重要靶器官，有研究表明DM患者中约21.3%～50.0%合并不同类型慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD），其中糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）主要表现为肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）持续下降和蛋白尿,是DM常见微血管并发症,可对患者生命安全造成严重威胁[2-4]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是血管损伤重要标志物，文献报道其在70%以上高血压患者中表达水平明显升高并可增加心脑血管事件发生风险[5]。β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)主要经肾小球滤过并于近端肾小管被重吸收和降解，可为准确评估GFR和肾脏疾病诊断提供参考信息[7]。目前已有多篇报道血清Hcy和β2-MG水平与DN的关系,认为两者对DN诊断和病情评估具有重要参考价值，但关于DN患者血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平及临床意义的文献还较为少见。近期有学者研究发现PTH可通过参与血管内皮细胞发生间质转化而引起血管钙化和肾脏纤维化等病理改变，在DN病情进展中发挥重要作用[6]。本文主要研究DN患者血清Hcy、β2-MG及PTH水平与肾脏损伤的关系，为进一步完善DN早期诊断、病情监测和临床治疗提供更多循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年12月我院接受检查和治疗的DM患者203例为样本开展横断面研究，其中男性106例，女性97例，年龄42～86岁，平均（58.91±9.27）岁，DM病程6个月～17年，平均（6.14±1.83）年，DM类型中1型为12例，2型为191例。

1.2 诊断标准

1.2.1 DM诊断 根据1999年世界卫生组织（WHO）制定的相关标准，患者表现为多饮、多食及多尿等症状体征，检查显示任意时间静脉血葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血糖 （FPG）≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h后血糖（2h PG）≥11.1 mmol/L[8]。

1.2.2 DN诊断 根据糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）相关标准，在DM基础上出现以下任意情况[9]：⑴大量蛋白尿；⑵糖尿病视网膜病变合并任意阶段CKD；⑶1型DM病程＞10年且发生微量蛋白尿。

1.3 纳入标准 ⑴符合DM相关诊断标准[8]；⑵年龄≥18岁；⑶均接受超声下肾组织穿刺活检且患者资料完整；⑷患者和家属知晓本研究内容并签署同意书。

1.4 排除标准 ⑴伴原发性或其它因素所致肾脏疾病；⑵伴其它内分泌疾病；⑶合并肾脏畸形、创伤或手术等病史；⑷伴感染、结核或肿瘤等病变；⑸伴凝血功能障碍、贫血或低血容量；⑹此前1个月内曾应用维生素、叶酸或其它可造成肾功能损伤的药物者；⑺合并自身免疫性疾病；⑻处于妊娠或哺乳期的患者。

1.5 研究方法 患者入院后详细采集个人资料、生活习惯以及既往病史并完善相关检查，测量身高和体重并计算体质量指数（BMI），采用电子血压计按照操作标准测量血压，5 min后重复测量1次并分别计算收缩压（SBP）和舒张压（DBP）平均值，采用XN-20型血细胞分析仪（日本希森美康公司）检测血常规、XL型全自动尿液分析仪（德国科宝公司）检测尿常规及7600-110型全自动生化分析仪（日本日立公司）检测生化等实验室指标，包括FPG、胆固醇（CHO）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）以及Hcy等，采用普门HP型糖化血红蛋白（HbA1c）检测仪进行测量HbA1c，采用速率透射比浊法（试剂盒购自上海科华公司）检测β2-MG，采用电化学发光法（试剂盒购自瑞士罗氏诊断公司）检测PTH。采用眼底荧光造影技术了解患者眼底病变情况并对糖尿病视网膜病变（DR）进行诊断和分期。连续收集患者24尿液并计算尿量，另采集晨尿3～4 ml并于2 h内采用免疫比浊法（试剂盒购自中国原子能科学研究院）检测尿白蛋白水平，然后计算24 h尿蛋白排泄率（UAER）=24 h尿量（L）×尿白蛋白（g/L）。根据DN诊断标准将患者分为DN组和非DN组并比较两组患者一般资料和各项检测结果差异，分析血清Hcy、β2-MG和PTH对DM合并DN的影响及预测价值，然后根据Mogensen分期标准[11]将DN患者分为单纯DM（UA ER＜30 mg/24 h）、隐性DN（UAER 30～300 mg/24 h）以及显性DN（UAER＞300 mg/24 h）三组，比较不同分期患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平并分析其与UAER相关性。

1.6 统计学方法 计数资料以率（%）形式表示，采用χ2检验进行比较，计量资料符合正态分布以（±s）表示，多组比较采用单因素方差分析，两组比较采用独立样本t检验，采用Pearson积差系数进行相关性检验，采用多元线性回归分析研究影响DN患者UAER的主要因素，作受试者工作特征曲线（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC）分析血清Hcy、β2-MG和PTH水平诊断DN的临床价值，数据分析应用SPSS 22.0软件，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DR组和非DR组临床资料比较DN组年龄、DM病 程、吸 烟 史、HbA1c、Hcy、β2-MG、PTH、UAER及DR均高于非DN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 DN组和非DN组临床资料比较

2.2 不同分期DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平比较 隐性和显性DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平高于DM患者，且显性DN患者Hcy、β2-MG和PTH高于隐性DN患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同分期DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平比较

2.3 DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平与HbA1c和UAER相关性分析Pearson积差系数分析显示DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平与HbA1c和UAER均呈明显正相关性（P<0.05）。见表3、图1～2。

图1 DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平与HbA1c的相关性

表3 DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平与HbA1c和UAER相关性分析

2.4 DN患者UAER影响因素的线性回归分析 多元线性回归分析显示HbA1c、Hcy和PTH是影响DN患者UAER的重要因素（P<0.05）。见表4。

表4 DN患者UAER影响因素的线性回归分析

2.5 血清Hcy、β2-MG和PTH水平对DN预测价值分析 ROC曲线分析显示血清Hcy、β2-MG和PTH水平单独及联合诊断DN的AUC分别为0.732、0.872、0.749和 0.941,灵 敏 度 分 别 为75.38%、80.00%、75.38%和87.69%，特异度分别为63.04%、84.78%、66.67%和93.48%。见表5、图3。

表5 血清Hcy、β2-MG和PTH水平对DN诊断价值分析

图2 DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平与UAER的相关性

图3 血清Hcy、β2-MG和PTH水平诊断DN的ROC曲线

3 讨论

随着年龄增长，DM发病风险逐渐升高且患者病程也明显延长，既往研究表明DM病程也是导致肾脏损伤的重要危险因素，因此及早对高龄DM患者给予监测和干预对改善预后极为重要[10]。本研究中DN组和非DN组患者年龄、DM病程和吸烟史等一般资料均表现出明显差异，但多元线性回归分析结果显示未对DN患者UAER造成明显影响，原因可能与血糖控制效果不同引起的干扰有关。肾间质在组成肾脏基本功能单位的成分中占比超过90%，肾小管萎缩和间质纤维化被认为是肾脏损伤始动因素和主要病理改变，同时也是导致GFR持续降低的重要原因[11]。血糖长期控制不理想导致的微血管病变是DM患者发生DN或DR等并发症的重要原因，但临时检查血糖常因检测条件或药物等因素影响而无法准确反应患者体内血糖真实水平[12]。HbA1c在糖类物质与血红蛋白结合形成的产物中占比约为70%，其表达水平主要受血糖浓度影响[13]。本研究结果证实HbA1c是影响DN患者UAER的重要因素，提示监测HbA1c变化对评估DN患者肾功能损伤程度可能更为准确，同时本研究结果显示DN患者血清Hcy、β2-MG和PTH水平与HbA1c均具有明显正相关性，提示Hcy、β2-MG和PTH可能与DN患者肾组织损伤紧密相关。

Hcy是近年来逐渐引起广泛关注的非必须氨基酸，本研究结果显示DN患者血清Hcy水平较单纯DM患者明显升高，且显性DN患者血清Hcy水平明显高于隐性DN患者，进一步分析发现DN患者Hcy与UAER呈明显正相关性，可见Hcy是导致肾脏损伤的重要原因，与张玉梅等[14]报道结果大致相近，因此DN患者临床治疗过程中除积极控制血糖外，对Hcy进行合理干预对缓解肾脏损伤和改善预后具有重要意义。近年来有研究认为DN患者随着病程进展和肾功能减退可引起钙磷代谢紊乱并反馈性刺激甲状旁腺大量分泌PTH，同时PTH表达水平异常升高又可促进细胞内钙离子蓄积，导致线粒体功能丧失细胞坏死[15]。本研究中DN患者血清PTH水平较单纯DM患者明显升高，且显性DN患者血清PTH水平明显高于隐性DN患者，同时分析发现PTH与UAER呈明显正相关性，是导致UAER异常升高的重要原因。β2-MG是主要于淋巴细胞中合成的人体MHCⅠ类抗原β轻链,经肾小球滤过后又经近端肾小管重吸收并降解为氨基酸，因此检测血清β2-MG可准确反应肾脏滤过功能[16]。本研究发现DN患者血清β2-MG水平明显升高且与UEAR呈明显正相关性，但线性回归分析显示其对UEAR无明显影响，提示β2-MG不是导致肾功能损害的原因，但可为肾功能评估和DN诊断提供参考信息。本研究结果显示血清Hcy、β2-MG和PTH水平诊断DN的AUC分别为0.732、0.872和0.749，联合检测可进一步提升诊断价值，AUC达0.941，灵敏度和特异度分别为87.69%和93.48%，因此检测血清Hcy、β2-MG和PTH水平有利于及时反映DM患者肾脏损伤情况，对DN早期诊断和治疗具有重要意义，且操作简便，可重复性良好。

综上所述，DN患者血清Hcy、β2-MG以及PTH水平与肾脏损伤程度具有密切联系，可为DN早期诊断、病情监测和疗效评估提供参考依据。