MLPR、D-D及Wells评分在AECOPD患者发生VTE中的预测价值分析

胡祥坤，潘春香，孙如坤，王艳杰，鹿敏

（河南省周口市中心医院呼吸与危重症医学科，河南 周口 466000）

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统常见病，患者以气流受限呈不完全可逆性发展为主要特征，肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，任何可以导致静脉血流游滞、静脉系统内皮损伤和高凝状态的原发性和继发性因素均可引发，因此慢性阻塞性肺疾病患者发生静脉血栓栓塞症是一种致死性高、症状无特异性的疾病，及时诊断及治疗对预后影响很大[1]。Wells临床评估量表一直是临床诊断肺栓塞重要的评价标准，但是单独应用诊断灵敏度较低，容易出现漏诊，D-二聚体是纤维蛋白单体交联后酶切的产物，一直是动静脉血栓疾病的检测指标，敏感性较高，阴性预期值较高，但是特异性较低，因此D-二聚体常常被作为血栓性疾病的筛查手段，近年来研究发现单核细胞结合活化血小板能够触发单核细胞促炎症反应，同时单核细胞-血小板聚集体可以作为血小板与单核细胞活化的敏感性指标，因此在预测静脉血栓形成具有一定的价值，但是与单核细胞-血小板聚集体之间是否存在联系并不清楚，同时目前临床缺乏对于上述三项指标联合应用在慢性阻塞性肺疾病患者发生静脉血栓栓塞症诊断价值的研究[2]。本研究分析了单核细胞/大血小板比值、D-二聚体、Wells评分联合应用在慢性阻塞性肺疾病患者发生静脉血栓栓塞症的诊断效能，以期为临床提供指导和依据，报告如下。

1 材料与方法

1.1 资料 选取河南省周口市中心医院2019年1月至2020年10月确诊的AECOPD合并VTE患者78例作为VTE组、采用1:2的病例配对标准选取156例AECOPD未发生VTE的患者作为对照组。纳入标准：⑴研究对象年龄19～79岁；⑵AECOPD患者的诊断标准参考2017年修订版《慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊治专家共识》[3]；⑶静脉栓塞主要分为下肢深静脉血栓、肺血栓栓塞，经下肢静脉超声、CT肺动脉血管造影检查确诊；⑷所有患者均在我院完成治疗。排除标准：⑴肺癌；⑵肺结核；⑶胃肠道穿孔、梗阻、上消化道大出血；⑷患者近期使用肝素、华法林等抗凝药物；⑸伴有其他系统重大疾病。

1.2 检查指标及方法 对比两组的单核细胞计数（MONO）、大血小板计数（LPC）、血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压 （PaCO2）、血沉（ESR）、脑钠肽（BNP）、肺动脉收缩压（PASP）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。

抽取空腹外周静脉血至EDTA抗凝采血管(5 ml/管)，2000 r/min离心30 min，血浆标本放置在-80℃冰箱中保存，D-D采用电化学分析法测定，血沉（ESR）采用魏氏法测定，采用全自动凝血分析仪测定纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）变化，试剂盒为上海天呈公司提供，采用日本希森美康血液分析仪器和相关试剂测定血细胞并计算单核细胞计数（MONO）、大血小板计数（LPC）、血小板计数 （PLT）、平均血小板体积（MPV），MLPR计算为单核细胞计数与大血小板计数比值。采用德国罗氏公司提供的氨基脑钠肽前体检测试剂盒测定脑钠肽（BNP）浓度。在患者静息、呼吸自然状态下抽取桡动脉血3 ml，采用美国IL GEM3500全自动血气分析仪测定PaO2、PaCO2。采用美国GE公司提供的彩色超声多普勒诊断仪进行超声心动图测定，测量三尖瓣最大反流速度，采用简化伯努利方程计算PASP。

Wells评分[4]主要从下肢深静脉血栓（DVT）症状及体征、DVT或肺血栓栓塞病史、心率＞100次/min、近4周具有大手术或创伤病史、咯血、恶性肿瘤等7个项目，评分越高表示患者发生静脉血栓的风险越高。

1.3 统计学处理 本研究患者MONO、PaCO2、MLPR、Wells评分、D-D、PASP测定值经正态分布检验，均符合近似正态分布或正态分布，采用（±s）表示；计数资料采用百分率表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归模型；以MLPR、Wells评分、D-D测定值绘制ROC曲线，以MLPR、Wells评分、D-D三项指标建立回归模型计算出新的变量作为三项指标联合时诊断AECOPD发生VTE的ROC曲线；应用专业SPSS 21.0软件进行数据处理，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组实验室指标对比 VTE组患者的LPC、PaO2测定值均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；VTE组 患 者 的MONO、PaCO2、MLPR、Wells评分、D-D、PASP测定值均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组实验室指标对比（±s）

表1 两组实验室指标对比（±s）

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2.2 MLPR、Wells评分、D-D诊断AECOPD发生VTE的价值 MLPR、Wells评分、D-D诊断绘制ROC曲线，MLPR诊断AECOPD发生VTE的灵敏度为82.40%、特异度为63.11%、AUC值0.812；Wells评分诊断AECOPD发生VTE的灵敏度为77.47%、特异度为62.85%、AUC值0.768；D-D诊断AECOPD发生VTE的灵敏度为63.77%、特异度为57.58%、AUC值0.639；三种指标联合应用诊断AECOPD发生VTE的灵敏度为93.61%、特异度为83.55%、AUC值0.923，见图1、表2。

图1 MLPR、Wells评分、D-D诊断AECOPD发生VTE的ROC曲线

表2 MLPR、Wells评分、D-D诊断AECOPD发生VTE的价值

2.3 两组患者的基线资料比较 对比VTE组和对照组的基线资料，VTE组和对照组的高血压、糖尿病、静脉血栓史、卧床时间≥3d的患者占比比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者的基线资料比较

2.4 Logistic多因素分析 以患者是否发生VTE作为因变量，以结果2.1、2.3中具有统计学意义的因素作为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示：患者合并糖尿病、具有静脉血栓史、卧床时间≥3d、MLPR值增高、Wells评分增高是AECOPD患者发生VTE的独立危险因素（P<0.05），见表4。

表4 Logistic多因素分析

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病以持续气流受限为特征且进行性发展的呼吸系统常见病，临床过程包括呼吸功能递进性下降和急性加重，病程长、影响广，不仅损伤肺泡、支气管，同时也会累及肺部血管，造成整个呼吸系统的损伤[5]。肺栓塞则是慢阻肺常见的并发疾病，是一种导致死亡率增高的肺血管疾病，且随年龄的增长而增长，肺栓塞会导致慢性阻塞性肺疾病病情加重，增加病死率[6]。研究显示血液高凝状态、血流淤积和血管内皮损伤为血栓形成的三大致病因素，慢阻肺患者多数为老年人，大部分有长期吸烟史，肺功能下降且活动受限，部分患者长期处于卧床状态，加上患者机体处于慢性缺氧状态，导致机体静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态，成为发生肺栓塞和其它血栓栓塞事件的高危人群[7]。还有研究发现，慢阻肺患者由于血管内膜和内皮受损，使血小板聚集、附壁，炎性介质的释放级联反应也可导致血液处于高凝状态，进而诱导血栓的形成，长期卧床血流淤滞，使得静脉内血液处于低流速状态，血液粘滞度明显增加[8]。由于肺栓塞发病过程较为隐匿，症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，因此肺栓塞的检出率偏低，临床上仍存在较为严重的误诊和漏诊现象，而及时发现和治疗肺栓塞对改善患者预后有着重要的临床意义[9]。

本研究分析了MLPR、D-D、Wells评分在AECOPD患者发生VTE的诊断中的作用，Wells评分量表主要用于评价并预测深静脉血栓及肺栓塞的发生，Wells临床评分量表的临床符合率较高，具有一定的可信度，同时内容简单明了，操作易行，对相关的临床技能培训要求较低，因此临床上如果高度怀疑患者有发生血栓可能，即可使用该量表进行评估，但是其主观性相对较大，对深静脉血栓的预测或诊断效能较低，单纯依靠临床的症状和体征来诊断血栓形成是不够的。生理学研究发现在止血与血栓形成过程中，人体纤溶系统被激活，进而产生纤溶酶，血浆纤维蛋白原被凝血酶水解，形成纤维蛋白单体，互相联接成为纤维蛋白，同时凝血酶活化因子使纤维蛋白交联，纤溶酶作用于人体内的纤维蛋白原，使其降解为多种产物，D-二聚体是其中最小的片段，在机体内半衰期约为3 h，主要被网状内皮系统破坏，并被肾脏排泄，因此D-二聚体是凝血酶、凝血因子与纤溶酶共同作用于纤维蛋白原的产物，可以反映血栓形成与溶栓活性[10]。研究证实D-二聚体含量增加能够提示众多机体功能的异常，内源或外源性凝血途径被激活，纤溶系统亢进，血液处于高凝状态是众多疾病的病理生理过程，D-二聚体含量的变化常常继发于凝血功能受损后,因此是评价凝血纤溶系统功能的较理想的指标,但是其特异性相对较差[11]。研究证实单核细胞在一定条件下可以释放组织因子，促进外源性凝血过程，单核细胞能够发挥迁移机制聚集至炎症聚集部位，形成单核细胞-血小板聚集体，是血栓形成关键环节；同时血栓栓塞一般是纤维蛋白与凝血因子介导的多肽、血小板混合形成，因此对于MLPR变化可以为诊断血栓形成提供相应的依据[12]。本研究通过绘制ROC曲线发现，MLPR、Wells评分、D-D三种指标联合应用诊断AECOPD发生VTE的灵敏度为93.61%、特异度为83.55%、AUC值0.923，说明三项指标联合应用诊断效能最高。

本研究还发现合并糖尿病、具有静脉血栓史、卧床时间≥3d是慢阻肺合并肺栓塞发生的风险因素，具有静脉血栓史慢阻肺患者发生肺栓塞几率较高，主要是存在静脉血栓史患者多数静脉血流缓慢，血液处于高凝状态，因此受到其他因素刺激后更容易发生肺栓塞[13]。长期卧床患者肌肉泵作用丧失，下肢远端尤其是腓肠肌肌间静脉丛血流缓慢，血流处于低剪切速率和低流率状态增加了血液黏滞度，容易导致血栓形成[14]。糖尿病患者同样是肺栓塞高危因素，主要是糖尿病患者体内血糖浓度持续升高，胰岛素抵抗会导致患者体内凝血因子表达升高，抗凝物质表达减少，血小板和凝血系统活化等导致患者血液处于高凝状态，容易产生血栓[15]。Logistic回归分析发现患者合并糖尿病、具有静脉血栓史、卧床时间≥3d、MLPR值增高、Wells评分增高是AECOPD患者发生VTE的独立危险因素，提示临床针对上述因素进行早期风险评估对减少静脉血栓发生具有重要的价值。本研究发现，VTE组患者的LPC、PaO2测定值均低于对照组，而VTE组患者的MONO、PaCO2、MLPR、Wells评分、D-D、PASP测定值均高于对照组，提示在慢阻肺患者发生静脉血栓患者体内LPC、PaO2降低，MONO、PaCO2、MLPR、Wells评分、D-D、PASP升高。通过对患者基础资料分析发现，合并高血压、糖尿病、有静脉血栓病史、卧床时间较长的慢阻肺患者发生静脉血栓比例较高，本研究分析了慢阻肺合并静脉血栓患者发生的风险因素，为肺栓塞的早期预防、诊断提供临床参考，同时证实了MLPR、Wells评分、D-D三种指标联合应用诊断AECOPD发生VTE诊断价值明显优于单一方法，为临床降低误诊率、提高诊断的阳性预测值提供了一定的依据。但是本研究总体样本量小，未完整收集时间段内所有因AECOPD住院患者资料，检测指标尚不完善，可进一步比较肌钙蛋白、胸部X线表现、心脏彩超异常等进一步随访比较两组患者的治疗和预后情况。

综上所述，MLPR、D-D、Wells评分在AECOPD患者发生VTE的诊断中具有一定的价值，三者联合应用效果更好，患者合并糖尿病、具有静脉血栓史、卧床时间≥3 d、MLPR值增高、Wells评分增高会增大VTE的风险。