用两种通气疗法对气管插管拔管后存在呼吸衰竭风险的患者进行治疗的效果对比

夏小琴，王 倩，关云艳，吴锡平，王 亮，孙月雯，沈丽娟

（无锡市中医医院重症医学科，江苏 无锡 214071）

进行气管插管机械通气是指将一根特制的气管内导管通过患者的口腔或鼻腔插入其气管或支气管内，为其建立人工气道，然后连接呼吸机对其实施机械通气的一种呼吸支持技术。对患者进行气管插管机械通气是改善其氧合指数、防止其机体缺氧及二氧化碳潴留、纠正其呼吸衰竭的有效手段。对于接受气管插管机械通气的患者来说，在为其拔管后应继续对其进行一段时间的通气治疗（即过渡治疗），以利于其自主呼吸功能的恢复[1]。本文主要是比较对气管插管拔管后存在呼吸衰竭风险的患者进行经鼻高流量湿化氧疗与无创正压通气的效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料

本文的研究对象是2017 年1 月至2019 年9 月期间在我院重症监护室（ICU）进行气管插管机械通气且在拔管后存在呼吸衰竭风险的51 例患者。其纳入标准是：接受气管插管机械通气的时间≥3 d，且在拔管后存在呼吸衰竭的风险；病历资料完整；其家属自愿参与本研究。其排除标准是：病历资料缺失；未在我院ICU 接受治疗；中途退出本研究。在这51 例患者中，有男性患者31 例，女性患者20 例；其年龄为59 ～87 岁，平均年龄为（72.54±12.27）岁；拔管前其急性生理与慢性健康评分表（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE- Ⅱ）的平均评分为（9.28±4.50）分，拔管前其平均的序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）为（5.90±2.87）分，拔管前其血浆氨基末端-B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）的平均水平为（3327.65±1184.61）ng/ml，其接受机械通气的平均时间为（7.60±4.37）d ；其中，体质指数超标的患者有7 例，患有中重度慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）的患者有6 例，存在心功能不全的患者有6 例；患有2 种或2 种以上疾病的患者有28 例，拔管前痰液量为中等量以上的患者有27 例。随机将这51 例患者分为观察组（n=24）与对照组（n=27）。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。详见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 拔管后存在呼吸衰竭风险的判定标准

若患者同时存在以下高危因素中的任意两个因素，即可判定其在拔管后存在呼吸衰竭的风险[2]：1）年龄＞65 岁。2）体质指数＞30。3）拔管当天的APACHE 评分＞12 分。4）呼吸道分泌物的清除能力不佳（如咳嗽反射弱或气道分泌物多，在拔管前8 h 内吸痰超过2 次）。5）延期脱机或脱机困难。6）患有2 种或2 种以上疾病。7）因发生心力衰竭而接受机械通气。8）患有中重度COPD。9）接受机械通气的时间＞7 d。10）脱机后发生喉头水肿的风险高。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 方法

在拔管后，立即对观察组患者进行经鼻高流量湿化氧疗，方法是：用经鼻高流量氧气湿化仪（由费雪派克公司生产）对其进行治疗，在其鼻腔内置入大小合适的鼻塞，将加温加湿器与吸氧装置相连接，持续为其吸氧。将初始时的氧流量设为10L/min，之后逐渐将氧流量增至60L/min，将氧气加热的温度设为37℃，将初始时的氧浓度设为30%，之后根据患者的指脉氧饱和度合理调节氧浓度，使其指脉氧饱和度达到92% 以上。待患者的呼吸功能彻底恢复后停止为其吸氧。在拔管后，立即对对照组患者进行无创正压通气，方法是：用无创呼吸机（由飞利浦伟康公司生产）对其进行通气治疗，为其佩戴大小合适的面罩，将无创呼吸机的通气模式设为S/T 模式。在初始治疗时将吸气压设为4cmH2O，将呼气压设为2cmH2O，之后逐渐将吸气压增至16 ～24cmH2O，将呼气压增至4 ～8cmH2O。将初始时的氧浓度设为30%，之后根据患者的指脉氧饱和度合理调节氧浓度，使其指脉氧饱和度达到92% 以上。待患者的呼吸功能彻底恢复后停止为其吸氧。

1.4 观察指标

比较两组患者拔管后48 h 内再插管的发生率、拔管后7 d 内再插管的发生率、拔管后镇静剂的使用率、拔管后入住ICU 的时间、拔管后28 d 内的死亡率及拔管后24 h 和48 h 的心率、呼吸频率、血液酸碱度（pH）、二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2）、氧合指数。氧合指数=氧分压（PO2）/氧浓度（FiO2）。

1.5 统计学方法

用SPSS 8.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验。对计量资料进行正态性检验，若检验结果符合正态分布，用均数± 标准差（± s）表示，用t 检验；若检验结果不符合正态分布，用中位数（四分位数间距）表示，用t 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者拔管后48 h 内再插管的发生率、拔管后7 d内再插管的发生率、拔管后入住ICU 的时间及拔管后28 d内的死亡率相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者拔管后24 h 的心率、呼吸频率、血液pH、PCO2及氧合指数相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者拔管后48 h 的心率、呼吸频率、血液pH、PO2、PCO2及氧合指数相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。观察组患者拔管后镇静剂的使用率和拔管后24 h 的PO2均低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 对比两组患者的各项临床指标

3 讨论

气管插管机械通气是对危重症患者进行呼吸支持的重要手段之一。但患者长期接受气管插管机械通气易发生呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）。此类患者若发生VAP，可加重其病情，增加痛苦，延长入住ICU的时间，且会增加其治疗的费用及死亡率。有报道称，在ICU 接受气管插管机械通气的患者死亡率高达30.7%[3]。因此，在对ICU 的患者进行气管插管机械通气期间，应每天评估其拔管脱机的可能性，尽早为其拔管。有报道称，在符合拔管条件且通过自主呼吸试验的患者中，仍有10%～20%的患者在拔管后会因发生呼吸衰竭而需要再次接受气管插管机械通气，且其再次接受气管插管机械通气后更易发生VAP[4]。对于接受气管插管机械通气的患者来说，如何改善其拔管后的呼吸功能、降低其再插管的发生率是目前临床上关注的焦点。现阶段，在气管插管拔管后对患者进行氧疗的方式通常有三种，即常规鼻导管吸氧、无创正压通气及经鼻高流量湿化氧疗。对于拔管后存在呼吸衰竭风险的患者，以往临床上常对其进行无创正压通气，以改善其肺的通气功能和氧合指数，减少其呼吸肌做功，降低再插管的发生率[5-6]。但对患者进行无创正压通气时其气道的湿化效果欠佳，易出现痰液黏稠、不易咳出的情况，且其在咳痰、自主进食期间不能佩戴无创面罩，易影响其通气的效果。另外，在对脸颊消瘦的患者进行无创正压通气时易因面罩与脸颊贴合不良而导致面罩漏气，从而可引起人机不协调、吸氧浓度下降等不良事件。Schettino 等[7]研究指出，通常情况下，导致患者进行无创正压通气治疗失败的原因主要是其发生顽固性缺氧及呼吸性酸中毒。对于接受气管插管机械通气的患者来说，在拔管后对其实施经鼻高流量湿化氧疗时的最大氧流量可达到60L/min，不仅能冲刷其上呼吸道的死腔，还可产生流速依赖的呼气末正压，进而可有效地改善其吸气流速力学，减少其呼吸肌的做功，缓解呼吸肌疲劳，提高其潮气量和氧合指数[8]。另外，对患者进行经鼻高流量湿化氧疗还可通过加热、加湿氧气而保持其气道的湿润及温度的恒定，能避免干燥的冷空气对其气道造成刺激，有利于其气道内分泌物的排出。但也有研究认为，在拔管后若对患者进行经鼻高流量湿化氧疗失败，可延误其进行气管插管机械通气的时机，增加其死亡率[9]。本研究的结果显示，观察组患者与对照组患者拔管后7 d 内再插管的发生率分别为12.5%和18.52%。这与Esteban、Thille等[10-11]的研究结果基本一致。可见，对拔管后存在呼吸衰竭风险的患者进行经鼻高流量湿化氧疗不会增加其7 d 内再插管的发生率。本研究的结果显示，观察组患者拔管后镇静剂的使用率低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。这说明，在拔管后与对患者进行无创正压通气相比，对其实施经鼻高流量湿化氧疗时其耐受性更好，无需使用镇静剂。本研究中观察组患者拔管后24 h 的PO2低于对照组，但氧合指数两组无明显差异，分析原因可能是我院使用的无创呼吸机需连接外源供氧装置，在治疗时有发生漏气的可能，因此在使用无创呼吸机时设置的氧流量偏大。

综上所述，对气管插管拔管后存在呼吸衰竭风险的患者进行经鼻高流量湿化氧疗与无创正压通气的效果相当，但对其进行经鼻高流量湿化氧疗能提高其对通气治疗的耐受性，降低其镇静药物的使用率。