糖尿病视网膜病变的发病机理及治疗研究进展

邢丽娜

天津市第二医院 (天津 300143)

随着人们生活方式的日益丰富，饮食结构也呈现多样化改变，受其影响，糖尿病的发病率逐年提升。据调查，全世界糖尿病患者已达5亿人左右，我国是糖尿病患病率较高的国家之一。近年来，糖尿病趋于年轻化发展，这对人们的健康和生活造成极大的威胁[1]。糖尿病视网膜病变是胰岛素代谢异常导致神经和眼组织血管微循环改变，进而造成视觉功能和眼营养损害的疾病。糖尿病视网膜病变患者主要表现为视力下降、视物模糊和失明等症状[2]。若患者不及时接受治疗，会增加致盲的风险，影响其日常生活，因此，有效预防糖尿病视网膜病变十分必要。临床要提高糖尿病视网膜病变的防治效果，需了解该病的发病机理，从根本上避免该病的发生[3]。近年来，关于糖尿病视网膜病变的发病机制和治疗的相关研究报道逐渐增多。本研究对该疾病发病机理进行简要总结，并综述该疾病的临床治疗现状和方法，以期为临床提供参考。

1 糖尿病视网膜病变的发病机理

1.1 细胞生长因子

细胞生长因子是促进细胞生长、增殖的蛋白质，可与细胞的特异性受体结合。有研究发现，细胞生长因子与促进血管生成有一定的关联，可参与视网膜新生血管形成过程[4]。但视网膜新生血管形成会垂直生长入侵玻璃体，导致视网膜色素上皮细胞、结缔组织和神经胶质细胞增生，可脱离视网膜，进而发生视力丧失情况。

1.2 视网膜神经变性

视网膜微血管变化是造成糖尿病视网膜病变的主要发病机理。随着临床检查技术的发展，发现在视网膜血管改变之前，视网膜神经即出现变性。有研究指出，视网膜神经变性可能参与糖尿病视网膜病变过程，是糖尿病视网膜病变早期组成部分[5]。有学者对糖尿病视网膜病变患者的神经纤维层和神经节细胞进行对照分析发现，该疾病患者眼底的神经节细胞、神经纤维层和内部丛状层呈进展性减少[6]，这说明视网膜神经变性先于微血管病变。目前，尚无法进一步证实和确定神经病变与血管病变之间的关联，还需寻求更标准化的检测神经退变性病变的方法。

1.3 多元醇通路异常

糖尿病患者血糖升高时，葡萄糖需经过多元醇代谢，进而激活醛糖还原酶，导致多元醇呈亢进状态，最终使葡萄糖转化为山梨醇，而山梨醇在脱氢酶作用下会转变成果糖。果糖和山梨醇不易渗出细胞膜，可导致细胞内渗透压升高，在眼部细胞中会造成神经细胞、视网膜内皮细胞和色素上皮细胞出现肿胀与结构受损，表现为微血管瘤形成、微血管病变。同时，多元醇通路过度亢进会减少还原性谷胱甘肽的生成，进而降低眼部细胞抗氧化能力，最终加速氧自由基堆积，使视网膜内皮细胞发生凋亡[7]。因此，糖尿病患者的多元醇通路异常也有可能引发视网膜病变。

1.4 糖基化终末产物生成增多

当血糖升高时，机体蛋白质会发生糖基化反应，促使糖基化终末产物生成，该产物可随着血液的流动沉积于血管壁，不仅会灭活血管舒张因子，阻止血管舒张，还会增加内皮素的产生，促使血管收缩，最终使局部组织或细胞血液供应不足，进而造成视网膜细胞缺血缺氧性损伤[8]。此外，糖基化终末产物还会促进视网膜细胞硝基化应激反应，导致视网膜毛细血管周细胞凋亡，进而造成视网膜病变。

1.5 蛋白激酶C激活

蛋白激酶C是一种酶集合体，包含各种同工酶，具有调节蛋白质的功能，而激活蛋白激酶C可导致糖尿病患者血管渗透性增加、血管膨胀改变、内皮细胞功能障碍和细胞生长与凋亡。蛋白激酶C会促进血管内皮生长因子的生成，该因子是调控血管生成的重要因素，主要作用于机体血管内皮细胞中，能破坏内皮细胞之间的连接，导致视网膜新生血管生成。若血糖持续升高，则会激活蛋白激酶C信号，使生长因子受体脱磷酸化，进而造成视网膜血流量减少或细胞凋亡[9]。此外，蛋白激酶C也可产生内皮素，增强局部细胞血管收缩，这可能会影响视网膜的血流动力学。

2 糖尿病视网膜病变的临床治疗

糖尿病视网膜病变患者在确诊后若得不到有效的治疗，可诱发玻璃体积血，进一步发展为增殖性病变，进而导致牵拉性视网膜脱离，造成视力丧失。因此，对糖尿病视网膜病变进行有效治疗对控制病情发展尤为重要。目前，临床治疗糖尿病视网膜病变患者的方法主要包括物理治疗、药物治疗、手术治疗等，常用的方法有激光光凝治疗、冷凝治疗、玻璃体切割术、降血压、降血糖等。

2.1 激光光凝治疗

激光光凝治疗通过借助激光的热效应原理，使视网膜组织受热后凝固，使视网膜糖消耗减少，有利于缓解局部组织缺氧情况，促进视网膜微循环的改善，达到控制病情的效果，主要适用于治疗糖尿病视网膜增生病变患者[10]。此外，激光光凝治疗不仅能抑制视网膜新生血管生长因子的释放与合成，避免新生血管对玻璃体的破坏，还能使视网膜组织变薄，促使氧气与营养物质更容易渗透于视网膜内层，治疗效果显著。但该治疗方法也具有一定的不足：可能会发生延迟性潜在的细胞致死性损伤，对患者的视觉功能造成一定影响[11]。目前，医疗技术的创新与发展可弥补传统激光光凝治疗的不足，现有的视网膜再生疗法、微脉冲二极管激光等新型激光技术已逐渐被应用于临床。

2.2 药物治疗

2.2.1抗血管内皮生长因子药物

根据糖尿病视网膜病变的发病机理，有学者认为可从发病因素开展治疗，而血管内皮生长因子是引发糖尿病视网膜病变的常见病因[12]。因此，抗血管内皮生长因子药物是临床治疗糖尿病视网膜病变的一线疗法。近年来，临床常用的抗血管内皮生长因子药物有雷珠单抗、贝伐单抗、阿柏西普和康柏西普。其中阿柏西普血药浓度较高，药效明显，可减少给药次数，减轻药物不良反应。康柏西普属于多靶点融合蛋白，对病理性血管生成具有抑制作用。雷珠单抗、贝伐单抗具有见效快的特点，可阻断血管内皮生长因子活性。

2.2.2激素药物

激素药物主要适用于炎症细胞因子和多种生长因子所引起的糖尿病视网膜病变。当采用抗血管内皮生长因子药物治疗效果不显著时，说明可能存在其他病理，这时可选择激素药物治疗。目前，临床主要采用糖皮质激素、地塞米松玻璃体植入剂等激素药物治疗该疾病患者。糖皮质激素可显著稳定视网膜屏障特性，抑制新生血管生成和炎症反应，同时地塞米松玻璃体植入剂也可增强治疗效果。但值得注意的是，多次使用玻璃体植入剂会导致眼压升高，还会引发白内障和眼内炎，需配合其他对症治疗药物进行辅助治疗，以保证治疗效果。有研究指出，激素类药物联合抗血管内皮生长因子药物治疗难治性糖尿病视网膜病变具有一定的可行性[13]。

2.2.3全身药物

糖尿病视网膜病变最根本的发病机制是血糖升高，为了提高视网膜病变的治疗效果，需选择全身药物作为辅助治疗方法，包括降压药、降血糖药、降脂药等，常用的有复方血栓通、阿司匹林、甲钴胺片等。甲钴胺片和复方血栓通可改善眼底血管循环。阿司匹林能抑制血小板凝聚，预防微血栓形成。

2.3 玻璃体切割术

目前，玻璃体切割术是临床治疗存在严重玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管恶变的糖尿病视网膜病变患者的主要方法。通过实施玻璃体切割手术可有效清除玻璃体积血，使玻璃体透明度提高，最大限度的保留患者的视觉功能[14]。此外，玻璃体切割手术既能清除积血，又能抑制玻璃体腔的病理性因子，有效阻止病情的发展。但也有患者在接受玻璃体切割术治疗后出现了预后不良的情况，这可能与手术操作有关，术者对眼部解剖结构不熟悉易损伤纤维血管膜，导致术后出现玻璃体出血、视网膜脱离等并发症。近来的研究指出，玻璃体切割术联合抗血管内皮生长因子药物治疗糖尿病视网膜病变患者的效果优于单一手术治疗，同时能够缩短手术时间，减少手术并发症的发生，对患者术后视力的改善作用显著[15]。

3 小结

糖尿病视网膜病变是一种常见的糖尿病微血管并发症，不仅会导致患者视力严重丧失，还会影响其日常生活。因此，临床应重视对糖尿病视网膜病变的防治。通过对糖尿病视网膜病变的发病机理进行分析，总结其疾病诱因，有利于针对性的实施预防和治疗。药物治疗和手术治疗是治疗该疾病患者的良好选择，两者联合治疗能增强临床疗效。但部分治疗方法也存在不足和局限性，需进一步寻找潜在的治疗靶点，以寻求更高效、安全的治疗方法。