血管性痴呆的临床研究进展

王倩

天津市第三中心医院分院神经内科 (天津 300250)

血管性痴呆是因脑血管病变或血管危险因素引起脑损害导致的痴呆，是痴呆的常见类型，表现为注意、记忆、执行能力等认知功能受损[1]。血管性痴呆是因脑内血管受损，导致脑实质营养及氧气的供给减少，引起脑功能衰退，当脑损伤损害较大或脑血管病灶涉及颞叶、额叶、边缘系统时，则会出现认知功能受损情况。血管性痴呆预后与基础疾病及脑内血管病变部位相关，认知损伤进展速度多变，严重影响患者的正常生活。

1 西医治疗

1.1 兴奋性氨基酸受体拮抗剂

兴奋性氨基酸受体拮抗剂是治疗血管性痴呆患者的常用药物，以美金刚为代表。美金刚是治疗痴呆患者的新型药物，能够非竞争性阻滞抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate, NMDA)受体，减轻神经元损伤，防止细胞凋亡，改善记忆力及认知功能[2]。同时，美金刚安全性较高，不良反应发生率与安慰剂相当。贺丹等[3]将美金刚应用于血管性痴呆患者的治疗中，能够有效减轻氧化应激反应，改善脑血流动力学，恢复患者认知功能，不良反应较少且轻微，安全性高。但美金刚与多巴胺受体激动剂、抗胆碱能药物、巴比妥类药物联合应用时可能增强或减弱作用增强或减弱，需调整用药剂量。

1.2 胆碱酯酶抑制剂

胆碱酯酶抑制剂是治疗认知功能障碍患者的常用药物，主要为多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等。胆碱酯酶抑制剂通过抑制乙酰胆碱酯酶(acetylcholinesterase,AChE)活性，减慢神经突触间隙乙酰胆碱分解，进而改善认知功能[4]。司郎彦等[5]研究发现，采用多奈哌齐治疗血管性痴呆患者，能够有效改善血液流变学指标，减轻炎症反应，改善痴呆症状。多奈哌齐具有较高的选择性，口服剂量达到10 mg/kg即可对脑内胆碱酯酶产生抑制作用，且呈明显的剂量效应关系。但胆碱酯酶抑制剂与细胞色素P4503A4(cytochrome P4503A4,CYP3A4)抑制剂、细胞色素P4502D6(CYP2D6)抑制剂合用会使血药浓度提升，增加不良反应发生风险，临床需加以注意。

1.3 丁苯酞

丁苯酞能够阻断脑血管病变的多个病理环节，减少脑组织细胞凋亡及神经功能损害。同时，丁苯酞能够提高脑血管内皮中血栓素A2、一氧化氮水平，降低细胞内钙浓度，增强抗氧化酶活性，减轻血管内皮细胞损伤，改善脑部血液循环[6]。此外，丁苯酞还具有较强的抗缺血作用，能够改善缺血脑区血流量、微循环和脑能量代谢，促进缺血脑区毛细血管新生，减轻缺血、缺氧性损伤。王建民等[7]研究表明，丁苯酞能够修复血管性痴呆患者损伤血管，平衡机体氧化/抗氧化系统功能，抑制脑细胞凋亡进程，进而达到减轻或改善认知功能损害的作用。然而丁苯酞严禁用于有出血倾向者，故对于出血性卒中引起的痴呆临床不推荐应用。

1.4 奥拉西坦

奥拉西坦为环羟基氨基丁酸(GABOB)衍生物，属于促智药，主要用于脑损伤引起的神经功能缺失、智能、记忆障碍等的治疗，在老年痴呆、脑外伤引起的相关障碍及轻中度血管性痴呆中应用广泛。奥拉西坦能增强兴奋性神经递质的释放，以及α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid,AMPA)受体信号传导，增加海马体长时程增强作用，进而提升突触改变强度能力，促进记忆形成，改善认知损害。于小琪等[8]经大鼠试验发现，奥拉西坦能够上调血管性痴呆大鼠N-myc蛋白表达，对海马神经元起到保护作用，进而改善认知功能。刘翠平等[9]采用奥拉西坦治疗轻中度血管性痴呆患者，有效改善了其认知障碍，提升了其日常生活能力。奥拉西坦毒性较低，无生殖毒性、致癌作用及致突变性，临床试验未见明显不良反应。但奥拉西坦主要经尿液排出，临床不可用于肾功能不全及对奥拉西坦过敏者。

1.5 尼莫地平

尼莫地平为钙离子拮抗剂，可选择性作用于脑血管平滑肌，通过血脑脊液屏障与中枢神经特异受体相结合，改善脑部血液循环，减轻脑血管痉挛导致的脑组织损伤[10]。尼莫地平对神经元还具有良好的精神和药理活性，可保护缺血性神经元，对缺氧引起的记忆障碍有显著疗效，能够促进记忆恢复，改善认知障碍。张丽欣等[11]研究发现，在血管性痴呆小鼠造模后即以尼莫地平治疗，能有效增加超氧化物歧化酶活性，改善氧自由基代谢，减轻脑组织损伤。但尼莫地平禁用于严重肝功能损害、血源性休克及处于妊娠哺乳期、心肌梗死急性期患者，合并严重低血压、心脏病及颅内压增高、脑水肿者需谨慎用药。

1.6 其他治疗

血管性痴呆主要由卒中或高血压、糖尿病、高血脂、短暂性脑缺血发作等脑血管病危险因素引起，因此，加强对卒中病因及危险因素的治疗干预尤为重要。临床上在采用上述治疗的同时多以常规降压、降脂、降糖、抗凝、抗血小板等治疗为基础，以保障治疗效果。此外，临床上还以胞磷胆碱、尼麦角林、他汀类等药物治疗血管性痴呆患者的相关报道，其在改善脑缺血、保护神经元方面均有一定效果，临床可根据患者情况选择合适的治疗方案。

2 中医治疗

中医学将血管性痴呆归于“痴呆”范畴，是因髓减脑消、神机失用而致的神志病。该病主要因七情内伤、久病不复或年迈体虚，致肾精亏虚、气血不足、痰瘀阻痹，进而使脑髓空虚、脑髓失之所养所致[12]。血管性痴呆病位在脑，与心、肝、脾、胃、肾功能失调相关，多见虚实夹杂之证，以气血、肾精亏虚为本，以痰浊、瘀血之实邪为标。临床应根据患者具体证型进行辨证治疗。

2.1 中医药治疗

中医药内服是我国最传统、临床应用最广泛的疗法，可根据患者具体证型灵活组方，对症加减，满足患者个体化治疗需求，效果确切。中药汤剂为中医药治疗最常用剂型，价廉易得、制法简便。袁杰[13]研究发现，固脑益智汤能够改善血管性痴呆患者氧化应激反应及脑血流动力学，减少神经元丢失，提升神经可塑性，减轻痴呆症状，促进认知功能恢复。传统中医药需临时制备，熬制时间相对较长，限制其应用。为适应时代发展及治疗需求，中医药配方颗粒及中成药等广泛应用于临床，更加方便，也利于中医药的推广应用。舒脑欣滴丸作为常用理气活血剂，能够有效改善血虚、血瘀证，促进脑部血液循环及代谢。张轩等[14]在血管性认知障碍患者中采用舒脑欣滴丸治疗，有效改善了患者认知功能。

2.2 针灸治疗

针灸是具有鲜明中华民族文化特征的疗法，包括针灸理论、经络学、针灸技术等，是中医学重要组成部分。经络是机体营卫、气血循环及运行出入的通道，穴位则是各个经络通路的交汇点，可反映脏腑病理生理情况，也是疾病治疗刺激点[15]。针灸主要包括针刺和艾灸，针刺法是通过不同针法，遵循“虚则补之、实则泻之”的辨证原则进行穴位刺激；艾灸法是应用艾条、艾柱等在特定腧穴处烧灼，通过燃烧产生的热力作用进行穴位刺激，从而取得人体本身的调节反应，起到调整脏腑阴阳平衡、改善气血运行及脏腑功能、防治疾病、强身健体等作用[16]。血管性痴呆病变部位在脑，涉及心、肝、脾、肾，临床可以此为依据，根据患者证型进行辨证取穴。黎帅等[17]经数据检索发现，血管性痴呆针灸治疗以头部取穴为主，督脉、胆经、脾经、胃经是主要涉及经脉，百会、四神聪、神庭、水沟、风池等为选择频次最高的穴位，临床应以辨证、辨病相结合，近部与远部取穴相搭配。叶海森等[18]研究发现，采用醒脑开窍针刺法(刺激穴位为水沟、四神聪、百会、内关、三阴交、神门)治疗，可有效调节脑神经递质，抑制局部氧化分压，减轻脑实质损伤，改善认知功能，提升日常生活能力。谭涛等[19]以百会、神庭、水沟、内关为主穴的调心通督针刺法治疗，可有效提高患者认知功能，增强临床治疗效果。

2.3 其他

中医穴位刺激疗法较多，包括穴位埋线、穴位敷贴、穴位注射等，电针作为针灸疗法与现代技术相结合的衍生疗法，在血管性痴呆治疗中也发挥了巨大作用。张拯等[20]经大鼠试验发现，给予血管性痴呆大鼠行针后连接电针治疗仪进行电刺激治疗，能够增强穴位刺激作用，改善海马CA1区β淀粉样蛋白1-40表达，提升学习记忆功能。

3 小结

血管性痴呆作为老年群体常见疾病，属于涉及多种疾病的临床综合征，对患者日常生活影响较大。血管性痴呆以病因治疗、认知功能障碍治疗及中医治疗为主，临床可根据患者病情严重程度采用综合治疗，以控制危险因素，减轻临床症状，改善患者预后；然而，目前缺乏对血管性痴呆诊断的金标准，在一定程度上影响了病情评估的准确性；同时中医药治疗以自拟方为主，缺乏现代药理学研究，针灸治疗选穴也无统一标准，对医师专业能力及临床经验要求较高。因此，临床需针对血管性痴呆及治疗方法等进行不断研究、实践，并做好血管性痴呆致病危险因素的预防管理，以最大程度改善患者预后。