DIP付费改革对医院运营管理的影响分析

董先宝

武穴市第一人民医院病案统计科，湖北武穴 435400

医保付费是科学管理医保基金、深化医疗改革的重要一环，是医疗服务行为持续优化、医疗保险付费方式深化改革的关键，保障医疗参保人员应有待遇，规范临床医疗行为，控制医疗实施成本，合理配置医疗资源，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发[2017]55号）及相关要求，推进区域点数法总额预算和按病程分值（DIP）付费方式改革工作。为达到增加医疗服务透明度，提高医保基金使用效率的改革目标，各地结合实际，陆续推出具有地方特色的DIP模式，以努力实现医保、医院、患者三方共赢。DIP付费改革是较DRG付费方式更适应当前中国医疗环境且具有中国特色的医保付费方式，是我国深化医改向前迈的一大步，在实际运用过程中，医保部门、医院管理层、医务工作者等各层次人员应科学论证、不断完善、适应改革、创新运营。

1 DIP付费的政策背景

医保支付作为基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，也是深化医药卫生体制改革的重要抓手[1]。2018年12月10日国家医保局办公室下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发[2018]23号），2019年6月5日和10月24日先后下发《国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发[2019]34号）和《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发[2019]36号），在全国30个城市开展DRG付费方式改革试点。时隔一年多，2020年10月19日和11月4日，国家医保局办公室先后下发《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发[2020]45号）和《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发[2020]49号），决定在71个城市开展按病种分值付费试点[2]。紧接着2020年11月9日，国家医保局发布了DIP技术规范和病种目录库（1.0版）、2020年12月9日DIP专家库名单（2021年度）公开发布。一系列的DIP相关政策紧密出台，相比DRG“三年三步走”的时间表，DIP来得突然、急迫。一连串政策发布，让DRG和DIP成为众多医疗管理者的关注重点。尤其是DIP，一个实实在在的国产付费工具从一个生僻词汇变成了行业热点。

2 什么是DIP

2.1 DIP的概念

按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP），是一种医保的结算方式，不同的疾病对应的医疗费用被赋予了分值，根据病种的不同以及治疗方式的不同划分分值[3]。与DRG本质上相同，也是一种分组方法，均是以大数据分析为基础的付费方式。利用病案和费用清单数据为根本，以主要诊断和相关手术操作的若干组合形成各个病种的DIP作用机制，通过海量数据比对，发现“疾病诊断+医疗方式”的共性特征。以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，并参考各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，考虑年龄、并发症等因素进行校正、集聚为目录[4]，从而实现个体化、精细化支付，病种数可达到10 000项以上。DIP分值付费虽然主要适用于住院医疗费用结算，但其具有的适应性及扩展性可探索应用于门诊付费，甚至使整个医疗流程的收费方式改革。DRG支付方式是从西方发达国家引入，在我国经过长时间的试点应用，现在总结来看“基础要求高、全面实施难度大”。而DIP点值支付是为适应我国目前医疗资源特点而推出的具有中国特色的医保支付方式。无论是医院还是医疗保险机构，从管理者的角度来看，对于DIP付费的推广应用，当前最现实、紧迫的需求就是“夯实基础、精细管理”。

2.2 DIP与DRG的区别

我国的DRG是国家卫生健康委组织专家依据大量数据，将医生的诊断与操作术语统一规范，是一种自上而下的改革，属于预付；而DIP则基于临床，是由下向上的改革，属于后付。

DRG付费侧重于以病例组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，激发医疗机构控制成本的内生动力，在保证治疗质量的前提下，选择资源消耗低的治疗方法，发挥医保支付的激励约束作用。DIP利用大数据对不同地区、不同时期、不同医疗机构的行为进行分析和引导，侧重于以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过对不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式的导向作用。同时，尊重医疗服务规律，通过真实反映疾病治疗的资源消耗，体现对合理成本的导向作用[5]。

DRG组数一般控制在1 000组以内，对数据和信息化的要求更高；DIP则覆盖所有住院病例，一般超10 000组，主要依据既往数据的主要诊断与诊疗方式进行匹配，医院内部的管理难度也相对较低[6]。

DRG分组依据主观筛选归纳，DIP采取精准匹配，客观并纳。

DRG分组综合考虑患者的住院时间、诊断、病情严重程度、合并症、年龄、性别等因素设置权重，根据临床需要采取论证修改；DIP付费方式通过将海量的病案进行组合关联，再考虑患者的并发症、年龄等因素，并与全区域内均次住院费用进行比对，从而形成DIP分值，分值动态调整[7]。

两种方式均结余留用，但DRG“超支不补、结余留用”，医院自行分配结余资金[8]。而DIP付费方式给医院的收入将带来很大影响。从原理来看，医保部门提前确定每种疾病的相应支付标准，如果医院的实际支出超过支付标准，医保部门不会再全额支付给医院，医院只能自己承担，这将明显限制医院收入的增长[9]。

2.3 实施DIP的基础

①要采集全样本数据库。收集各个区域的支付政策和病例信息，经过科学分类后形成数据库。要开展付费方式改革，首先要收集相关数据。目前来看，各地区DIP的试点推广，通常使用前3年的病案首页、费用清单数据，考虑CPI、PPI等指数影响，按照距离本年度越近，设置权重越大，越接近现在成本水平，逐年增加占比来计算各种疾病的加权平均成本。

②设置国家DIP病种组合目录库（三级、二级、一级、主索引共四层）。与传统的目录分类方式不同，DIP的目录体系是从三级目录向上至主索引的逐层聚类，通过微观的自然分组建立引导宏观管理与决策的应用体系[10]。DIP的分组所要求的数据相对简单，一般来自病例中主要诊断与主要手术的组合。疾病诊断和手术操作编码使用ICD-10编码的前4位到第6位。

③形成点数分值付费标准。确定疾病分类后，并依据某种疾病得分，同时要考虑到统筹区域内的医保基金总额，最后确定每个点数的基金支付标准。

④要建立一套科学的监督考核评价体系，实施过程监督和结果评估，并根据实际情况不断改善实施过程和结果评价。

3 实施DIP付费对医院运营的影响

3.1 住院收入受到直接影响

医保DIP付费方式的推广改革从项目后付费到预付费转型，对医院惯性运行的业务管理带来重大的冲击，这种冲击是颠覆的[11]。我国目前的“按项目后付费”方式本质是医院不用承担来自医疗成本的任何风险，医院只负责救治患者，成本风险由医保基金承担。此种付费方式导致很大部分医院采取不断扩张的发展战略，医院管理者为确保医院的经济可持续发展，财务管理工作的重点主要是不断争取扩大医院面积，增加更多的病床以此获取更多的收入。如果按照DIP付费，医疗成本风险需要医保基金和医院共同承担，那么医院的收入会受到很大影响。各地区医保部门将先经过测算确定每种疾病的支付标准，如果某医院某病种的实际医疗费用超过DIP支付标准，医保管理部门将不再全额支付给医院，超支费用医院只能自己承担。相比改革前，某医院某病种就“利润”减少甚至“亏损”了，这将明显抑制医院收入的增长。对于这些病种的DIP付费，医院知道会“亏损”，医院只有加强医疗成本控制才能得到这部分“收益”。由此看来，DIP付费是一种相对合理的医疗费用管理方式，政府、医院、患者等三方利益得到兼顾，又使医疗质量与费用得到合理均衡。

3.2 医疗市场竞争加剧

区域内医保统筹总额预算形成机制下，依据年度医保基金支付总金额、医保基金支付比例及区域内各医疗机构病例的总分值来计算分值总量。然后医保部门根据分值点值的基础上形成支付标准，最终实现区域内各医疗机构采用统一的标准支付每一病例，不再按医疗服务项目费用来支付。

DIP支付规则下，相同区域内，不同等级医院之间，实行区域内相同的DIP支付规则，使所有医院起点相同。这样一来，区域内医保基金实行总额预算控制，同等级的医院如果医疗技术和服务水平存在着较大的差距，将会面临医保总额预结算压力。

推广DIP点值支付，未来对医院运营管理总体来说，主要不是考虑如何付费，而是医疗机构之间将展开更激烈的竞争。该付费方式的设计思路初衷是合理使用医保基金，但到医院内部就成了人与人的竞争以及管控与约束。医保部门按DIP付费方式依据病种分类拨付大量的医保基金，在一个地区基金总额控制固定的情形下，如果某家医院做得很好，就意味着其他医疗机构获得的医保补偿基金将会减少。这部分医院就要按医保反馈分析原因，加强精细管理、规范与控制不合理的医疗行为，向其他做得好的医疗机构汲取经验，争取更多的医保基金补偿。如此反复良性循环，将促使区域内各医疗机构展开有序竞争。

3.3 考验病案首页质量和信息化水平

近些年来，病案首页随着DRG、DIP、公立医院绩效考核等工作的推进，其重要性日益明显，因此，支付方式改革对医院医疗质量、临床医疗行为、病案管理可能带来质的变化[12]。当前推广按DIP付费阶段医院需要做好病案首页应有的支付方式改革的数据支撑作用。现实阶段，医院疾病手术编码能力普遍较差，信息化水平非常不足。若医保付费方式改革后医院提供给医保的相关首页信息不准确、错编漏编、高码低编、低码高编等，将导致医院所提供的医疗服务得不到应有补偿，或医保基金补偿过多，甚至涉及骗保的法律风险。

3.4 要求医疗成本精细核算和运营管理现代化

从“项目付费”到“病种付费”，在固定区域内，医保定价是相对固定的，医院作为医疗服务提供方、医保基金购买方，在了解各病种价格后，更需要摸清自己提供服务的成本是多少，有没有亏损，有没有盈利，具体金额又是多少等问题。如果医院对自己的运营成本都“雾里看花”，治病救人难以精准施策。

随着医保费用支付方式的改变，医院就必须要开展DIP成本核算。患者出院结算方式与以往相同，变的是医院与医保的结算。较支付额高的部分就形成了医院的“亏损”，由医院自行承担。较支付额低的差价就形成了医院的“利润”。如果医院对自己的运营成本核算不清、成本构成信息不完整、不精细，DIP付费实施后，必然会增加医院运营风险。

4 DIP付费方式下医院运营管理新思路

4.1 将抓好病案首页质量工作放在战略地位

①医师病案首页填写正确是前提。加强相关知识培训、继续再教育，保证医师规范、准确、完整填写病案首页。

②病案编码员的严格把关是质量保证。大多医院缺乏编码员或编码能力欠缺，严重影响病案质量和DIP付费工作的开展。医院必须从领导层面重视编码人员建设，配备足够的编码员，加强编码技术能力培训的同时，也要加强编码员DIP付费相关政策的学习。

③住院费用准确归类是保障。医院财务部门、信息部门应根据《病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表》，一一对应，做好病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

④完善的信息系统是助力。设置病案首页数据核对模块，对出院信息、费用信息、诊断信息、分值信息等多方面进行数据核对，保证医院与医保部门信息绝对一致性。

⑤病案首页质量督导是关键。制定科学考核标准、考核方式、评估体系，定期开展病案首页专项质量监督工作，及时反馈病案首页错误情况，及时分析错误原因，及时提出相应改进措施。有督导就要有制度，各科室选用具有高度责任心人员为病案首页质量责任人，落实医院督导意见、负责监督实行，奖优惩劣，确保首页质控工作顺利落实。

总之，病案首页填写的高标准质量要求，就是医生要“写得对”，编码人员要“编得细”，费用要“归口准”，数据要“传得全”。

4.2 推进临床管理向标准化、规范化发展

项目付费下的医保基金补偿方式是预付，医院不承担基金超支风险，全部由政府买单。而DIP付费方式有清晰的付款标准，临床科室可采取“大专科、小综合”发展模式，即重点突出学科建设。科室管理者必须研究“质优价廉”的治疗计划，赢得发展主动权才能争取到高额医保补偿基金，降低科室财务风险。医院高质量发展离不开医院每环节目标的精细化、科学规范化，所以应对各环节进行有效的考核、评估以及持续改进。医院员工的行为可以得到有效的激励，从而实现员工个人发展与医院战略目标的一致性[13]。逐渐使病种诊治不断向标准化、规范化推进，寻求最优方案，在确保医疗质量的前提下获取合理结余。

4.3 大力支持医院高水平信息化建设

很多医院现有的信息系统无法满足DIP付费方式的数据要求，需要对原有的HIS、HRP等信息系统模块进行优化升级。DIP付费必须以高质量的数据为支撑，医院在进行运营管理过程中，必须时刻知道哪类病种可能亏损，哪些能盈利，这些数据都需要从信息系统中分析获取。但是，信息系统可以学习他家经验、方法，但绝不能照搬，需要“量身定制”符合医院自身实际情况的个性化信息系统。此过程不可能一蹴而就，前期调研至关重要，将直接影响数据的是否可靠。在DIP付费实施后，信息系统在运行过程中肯定会出现很多未知问题，需要不断磨合、不断修改，必须由专人与相关专家讨论、改进、解决，这样才能不断提升医院的信息化水平，为DIP付费的全面推行“保驾护航”提供有力的数据保障。

4.4 推进医院运营成本精细化管理

适应DIP付费方式改革的医院管理核心是医疗成本控制。成本管理不当将影响医疗资源的有效利用，而优质的成本管理则可促进医院管理的科学化[14]。实行DIP付费，医院的医保基金收入不再是上不封顶，医保基金亦不再“见单即付”，医院如何获得合理的、较好的“利润”，成本管理将是医院各级管理者面临的最大命题。医院要在确保医疗质量不打折扣的前提下，努力降低各病种费用才能提高收入。如果成本控制不好，就可能会出现亏损，但医保基金也不会额外补偿，医院可能会面临生存的威胁。医院要想发展，就要控制成本。DIP付费方式下，医保拨付完全变化，病种收入上限固定，医院只能转换思路，从扩张规模、多收患者、多做项目转向成本控制精细化运营管理。医院成本控制特别是综合医院的精细成本控制是非常复杂的工程，医院需要改造或升级现有的管理体系。是否成功最关键有两点：①医院领导重视，由院长担任主任，成立医院运营成本控制委员会，由该委员会领导全院的各部门成本控制工作，而不是财务科、质控办等某个职能科室的工作。②发挥以人为本的医疗服务精神，从科学管理角度，促进医院的服务升级，让每一位医务人员切身感受到医疗机构的社会价值和责任使命，从而支持医疗服务改革，积极参与到绩效考核中[15]。如何调动员工的积极性，主要是要有完善可行的激励机制，控制成本直接和绩效挂钩。对科室定期考评，奖节约、罚浪费，医院各级管理者应不断提升医院精细化管理水平，解放思想、与时俱进，优化就医流程，提升医院竞争力；对有效的个人降低成本创新思路大力宣传鼓励，给予相应奖励。

医院运营成本精细化管理有利于实现同行之间的横向对比，促进医院的健康发展。医院应建立成本核算信息化、完善成本核算制度，用科学的成本计算方法，对各病种的成本与付费标准之间的差异进行分析，并根据结果加强对各病种成本的管控。重点分析亏损病种，找出亏损原因，制定应对方法并持续改进。

4.5 设计一套医院DIP管理体系

医院必须要有一支具备DIP管理能力的专业管理团队。在医院管理中，要体现出运营成本管理的应有效能和积极影响，进行科学绩效管理，加强部门协作，提升核算能力，并针对性培养运营管理人才[16]。对临床科室按照技术指标、效率指标分类差异针对性管理；通过转变医院运营模式，将影响DIP付费关键指标纳入到绩效考核评价中，建立新医改环境下的激励工资分配制度；重点是各医疗环节都要重视对提供医疗服务质量的监督，充分利用信息系统智能监管与人工监督相结合，提高监管效果。

专业管理团队必须依托科学的管理体系开展工作，医院通过顶层设计建立一套科学的DIP管理体系，医院各职能部门要进行管理思路升级，推动医院规范运营管理，最终目的是促进医院医疗技术、诊疗能力提升，“两个效益”齐头并进。

5 总结

实施病种分值付费，在一定程度上促进了医疗、医保机构，患者以及卫生行政部门等方利益的平衡，让医疗服务工作更具公平性。主要目的是利用有限医保基金、限制过度医疗、控制医疗费用，降低患者负担，以此促进现代医院的精细化管理。付费模式的改革，对医院管理模式和整个医疗生态都会造成一定的影响，对医院而言是挑战也是机遇，医院只能积极应对适应改革。根据本院自身情况不断探索科学有效的运营模式，促进医疗过程更加科学、合理、高效，实现群众满意、效益理想，使医院事业健康持续发展。