PFNΑ治疗不稳定性股骨粗隆下骨折术式改良思路分析

王琪，李雷，郭英，郭磊，李皎

（昆明市中医医院骨科，云南昆明650000）

股骨粗隆下骨折主要指发生于小粗隆上缘至股骨狭窄部之间的骨折，部分情况下，其骨折线可能会近端延续至大粗隆的位置，远端延续到股骨上1/3处狭窄部以下位置[1]。而这一区域内，张应力及压缩应力均处于较为集中的状态，且外侧皮质张应力较高，内侧皮质则承受较大的压缩应力，是一个高机械应力集中区域，因此，骨折发生的类型较复杂，多呈现粉碎性骨折，常伴内侧皮质缺损，易造成骨折不愈合。同时，此区域周围肌肉组织较丰富，具有数量较多的肌群，如股骨近端附着有髋关节相关的外展肌及外旋肌等，股骨远端则附着有内收肌及屈伸肌群等[2]。因此，如果发生股骨粗隆下骨折，会使外展肌、外旋肌、内收肌、屈伸肌群等功能发生改变，从而导致骨折近端发生外旋性、屈曲性及外展性的移动，骨折远端则发生短缩性的内收移动[3-4]。股骨粗隆下骨折导致的应力变化较复杂，因此，治疗时复位与固定操作难度较大，如治疗效果不佳或治疗有误，患者易出现骨折愈合不良、髋内翻畸形等并发症，严重影响身体健康及生活质量[5]。即使行内固定术后，如不能重建股骨内侧结构的稳定性，在弯曲负荷的作用下，可出现骨折内翻畸形。

1 分型

由于粗隆下应力特点较为复杂，因此，骨折的形态、类型较为多变；目前常用的分型方法主要有以下几种。

1.1 Russel-Taylor分型[6]早在1992年，Russel和Taylor提出：可根据小转子的连续性情况、骨折线向后延伸至大转子及是否累及梨状窝及内侧皮质稳定性情况等，将其分为1型与2型，每种类型再分为Α、B 2个亚型。1型：骨折未涉及梨状窝；1Α：未涉及小粗隆；1B：涉及小粗隆。2型：骨折涉及梨状窝；2Α：未涉及小粗隆；2B：涉及小粗隆。

1.2 Seinsheimer分型1978年，Seinsheimer提出了一种新型分型方法，其主要依据骨折块数量、骨折位置、骨折线走向3个方面。Seinsheimer分型依据这3方面差异将骨折分为5种类型，其中Ⅰ型表示骨折未产生位移或位移量＜2 mm；Ⅱ型表示两部分骨折，其根据骨折线的走向又被细分为3个亚型，分别为ⅡΑ型、ⅡB型及ⅡC型[7]。ⅡΑ型包括横行两骨折块，ⅡB型包括螺旋形两骨折块，小转子和近骨折端相连，ⅡC型同样包括螺旋形两骨折块，不同的是，小转子和远骨折端相连；Ⅲ型表示3部分骨折，其又可分为ⅢΑ型、ⅢB型，ⅢΑ型为螺旋形骨折，小粗隆是第三块骨折块，ⅢB型为螺旋形骨折，外侧蝶形骨片是第三块骨折块；Ⅳ型表示骨折块≥4个的骨折；Ⅴ型则表示转子下骨折伴转子间骨折。Seinsheimer分型涉及骨折的状态、程度、稳定因素等各个方面，同时，还利用后内侧皮质支持结构相关知识，对骨折患者的治疗及预后具有较为积极的影响。传统进行髓内钉操作时需在梨状窝的位置进针，因此，进行内固定选择时受梨状窝形状与完整性的影响较大，需医务人员在进行分型过程中了解梨状窝的情况，而目前由于社会科技的发展，治疗时主要使用的是股骨大粗隆顶点进钉的方法，极大程度降低梨状窝对内固定选择的影响，是目前国内外普遍应用的分型方法。本文主要分析ⅡC型骨折。

2 常见手术治疗方法

目前，常用的手术治疗方法主要有髓外固定技术、人工全髋关节置换术、髓内固定技术等。

2.1 髓外固定技术髓外固定材料主要有股骨近端锁定钢板（locking proximal femoral plate，LPFP）、微创内固定系统（less invasive stabilization system，LISS）、动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）等。

2.2 人工全髋关节置换术应用人工全髋关节置换术进行治疗的骨折患者，主要有以下特点：①年龄＞55岁；②存在骨质疏松并发症的情况；③存在不稳定或粉碎性股骨转子下骨折及股骨转子下骨折其他内固定失败的情况；④存在骨不连的情况[8-9]。

2.3 髓内固定技术实施髓内固定技术所涉及的材料主要有3种，分别为Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、防旋股骨近端髓内钉（PFNΑ）。其中PFNΑ术是近年来出现的针对骨质疏松性粗隆间、粗隆下骨折较为理想的髓内固定装置，继承了Gamma钉及PFN钉的优点，具有减少股骨头血运的破坏、良好的抓持力、远端应力较小等优势，适用于绝大部分类型的股骨粗隆间、粗隆下骨折；由于PFNΑ术在早期阶段具有较好的治疗效果，所以其是目前最为常见的手术方法，但也存在患者接受治疗后并发症较多的缺点，如退钉、髋内翻及颈缩短等症状[10]。尤其内侧壁不稳定骨折一小转子骨折或粉碎性骨折（seinsheimer分型属于ⅡC、ⅢΑ、Ⅳ、Ⅴ型）发生内固定失败率更高[11]。

3 ⅡC型粗隆下骨折PFNA手术操作改进

首先需根据患者的身体及心理接受能力选择合适的麻醉方式，如全身麻醉、连续硬膜外麻醉。治疗时应使患者保持仰卧位姿势，然后通过适宜的牵引及其他手段开展复位工作，同时通过C型臂机透视监测骨折复位情况，当骨折复位满意后再进行消毒及铺巾操作；选择适宜的皮肤位置做长度为5 cm左右的切口，再细致的分离皮下组织，分离的终点为股骨大粗隆顶点，即自大粗隆顶点前1/3部位，在对应髓腔长轴外偏5°左右位置使用棱形锥打开股骨髓腔，然后进行导针置入，需注意的是导针置入时需通过C型臂机透视，以保证最终导针处于骨折皮质远端髓腔内；扩髓完成后，操作人员应依据导针插入主钉，同时，适当做前旋操作，需注意的是，主钉安放的位置应比常规操作稍高；然后进行定位针的置入工作，辅助道具为螺旋刀片套筒，辅助仪器为瞄准臂，插入位置为股骨外侧皮质，此时，需通过透视明确导针位置，导针位置较常规术式后倾角度更大，位置偏下，在进行螺旋刀片打入操作时，应通过透视确定打入的状态及最终位置；随即锁定螺旋刀片，按次序进行钻孔、测深处理；最后则需操作人员根据患者骨折稳定的情况选择合适的锁钉方式，而后置入尾帽。

4 分析与讨论

目前较为普遍的观点为：正位片中，螺旋刀片应在头颈中下1/3的位置，侧位片中，则应在中点稍偏后的位置。但笔者针对ⅡC型粗隆下骨折的特点，在常规PFNΑ操作基础上提出适当反内倾角植入螺旋刀片，同时，适当前旋髓内主钉；其次适当缩小螺旋刀片与主钉夹角的手术方案，在应力分析、对骨质的保护上较常规术式更具合理性。具体分析如下：ⅡC型骨折为小转子向外下方延伸的穿经转子下区域外侧骨皮质的反斜形骨折，骨折区域外侧皮质扩张应力较高，内侧皮质则承受较大的压缩应力，同时，由于外展肌、外旋肌和髂腰肌的牵拉，还承受较强的前旋、内旋剪力作用，导致此型骨折极不稳定，内固定材料在相应区域也同样承受相似的应力。

PFNΑ固定ⅡC型骨折应力集中于髓内钉主钉与防旋刀片结合部外下方的主钉上，范围具有一定的局限性，且这一位置可能会发生固定断裂的情况。同时，相对应的股骨干皮质也将承受较大的压力及张力，如适当缩小螺旋刀片与主髓钉的夹角将极大改善局部的应力状况。因此型骨折线的特殊性，骨折线多通常与螺旋刀片切入路径重叠，如坚持打入刀片可能加重骨折区域损伤，也可能因骨质损伤导致刀头锁定力降低，进而导致退钉发生。通过减小夹角可使分力有所下降，部分分力则有所增加。分力减小有助于降低交界区应力，减少外下方分力。因此型骨折线与股骨颈力线平行，易引起沿骨折线的移位，减小此方向应力有助于保持骨折及内固定的稳定[12]。但减小此夹角，将增大螺旋刀片与股骨颈力线的角度，在刀头尖端产生较大的向上剪切力，引起刀头顶端位移加大，导致螺钉切割股骨头颈。同时，螺旋刀片自身应力加大，可能增加断裂风险。

适当旋前主髓钉主要起两方面作用，一是可减小整个内固定系统的旋转剪力，尤其可降低远端锁钉的横向剪切力，减少锁定断裂风险。股骨颈自身存在5°左右的前倾角，适当前旋主髓钉可加大旋转力臂，从而降低局部受力。其次通过少量的前旋，可使螺旋刀片后倾角度加大，在侧位片中位于中点更加靠后的位置。而此处骨质密度较大，利于刀片稳定。

此种改良操作也存在一定的问题，主要为股骨头、颈切割，向后侧、下侧穿孔可能。发生股骨头、颈切割的主要因素为螺旋刀片与股骨自然力线角度加大引起，增加了纵向的切割力。有研究[13]认为，控制良好的尖顶距（TΑD值）有助于降低切割的发生率。TΑD值与股骨头切割存在关联性是1995年由Baumgaertner提出，多数学者认为TΑD值控制在20～25 mm范围内并发症发生率最低[14]。也有部分学者提出并发症的发生与TΑD值无严格的因果关系，部分骨折通过TΑD值反而获得更好的稳定性。侧后方穿孔也使该操作存在的较大风险，需术者具备丰富的技术和经验，术中透射可降低穿孔的发生率[15]。本文旨在通过术式改良，减少PFNΑ治疗此型股骨粗隆下骨折的失败率，为临床提供新的思路。但技术是否成熟、是否仍存在较大问题，仍需更多临床研究进一步验证。